Amebiasis Hati (Abses Hepatik)

Definisi

    Amebiasis hati adalah penyakit infeksi pada jaringan hepatik (hati) oleh organisme amoeba protozoa khususnya Entamoeba histolytica yang apabila dibiarkan akan dapat terjadi abses hati yang dikarenakan nekrosis. Abses hati amebik adalah manifestasi ekstraintestinal paling sering dari infeksi Entamoeba histolytica. Infeksi ini disebabkan oleh protozoa E histolytica, yang memasuki sistem vena portal dari usus besar. Abses hati amebik merupakan salah satu penyebab penting dari lesi yang menempati ruang/ space occupying lessions (SOL) pada hati, terutama terjadi di negara-negara berkembang. Identifikasi yang cepat dan pengobatan yang tepat dari abses hati amuba ini dapat menghindari memburuknya morbiditas dan mortalitas.
     Entamoeba hystolitica pertama menyerang saluran cerna dan sebagai komplikasi dapat mengenai organ di luar saluran cerna seperti hati, paru-paru, otak, dan kulit. Amebiasis hati lebih banyak menyerang laki-laki. Amebiasis hati adalah penyakit yang cukup menarik dan penting. Manifestasi klinisnya yang tidak khas terkadang membuatnya menjadi masalah diagnostik yang sulit pada waktu-waktu tertentu, tetapi pengobatan dini memiliki arti yang sangat penting pada prognosis sehingga pengenalannya yang cepat adalah sangat berharga. Sayangnya, sebagian besar laporan menunjukkan perawatan pada pusat layanan kesehatan biasanya adalah dengan gambaran klinis abses amuba, dan ini biasanya merupakan manifestasi penyakit yang terlambat, sehingga banyak kasus yang mengalami tantangan dalam pengobatannya.

Gambaran Patologi Anatomi Abses Amebiasis Hati karena parasit

Etiologi
Berikut ini adalah faktor risiko yang terkait dengan abses hati amuba:

• Imigran dari daerah endemis
• Berkumpul di keramaian dan kebersihan yang buruk
• Orang yang dilembagakan (misalnya rumah tahanan, Lembaga pemasyarakatan, rawat inap lama di rumah sakit jiwa), terutama orang dengan keterbelakangan mental
• Pria yang berhubungan seks dengan pria (sekunder akibat kolitis amebic yang didapat secara seksual)
• Adanya imunosupresi (misalnya infeksi human immunodeficiency virus [HIV], malnutrisi dengan hipoalbuminemia, penyalahgunaan alkohol, post trauma splenektomi, penggunaan steroid, infeksi kronis)

Epidemiologi

      
       Semua ras setara dalam mengalami penyakit abses hati amuba. Faktor risiko infeksi penyakit ini termasuk diantaranya perjalanan atau tempat tinggal di daerah endemis.

     Abses hati amebik ditandai oleh insiden 7-12 kali lipat lebih tinggi pada pria dibandingkan pada wanita walaupun terdapat distribusi jenis kelamin yang setara pada penyakit amuba kolon noninvasif di antara orang dewasa. Namun, tidak ada dominan kejadian berdasarkan jenis kelamin di antara anak-anak.

      Kejadian puncak abses hati amebik terjadi pada orang-orang pada dekade ketiga, keempat, dan kelima dalam kehidupan mereka, meskipun dapat terjadi pada kelompok umur apa pun.

     Kejadian puncak abses hati amebik terjadi pada orang-orang pada dekade ketiga, keempat, dan kelima kehidupan mereka, meskipun dapat terjadi pada kelompok umur apa pun.

      Di seluruh dunia, sekitar 40-50 juta orang terinfeksi setiap tahun, dengan sebagian besar infeksi terjadi di negara-negara berkembang. Prevalensi infeksi lebih tinggi dari 5-10% di daerah endemis dan kadang-kadang setinggi 55%. Prevalensi tertinggi ditemukan di negara-negara berkembang di daerah tropis, terutama di Meksiko, India, Amerika Tengah dan Selatan, dan daerah tropis di Asia dan Afrika.

    Diperkirakan sebagian dari populasi ini terinfeksi Entamoeba dispar. Sebelumnya dianggap sebagai strain E histolytica nonpatogenik, amuba tipe ini tidak menunjukkan gejala klinis bahkan pada orang yang  mengalami immunocompromised (sistem imun yang memburuk atau terganggu).

Patofisiologi

      
   Entamoeba histolitica terdapat dalam 2 bentuk. Tahap kista adalah bentuk infektif, dan tahap trofozoit menyebabkan penyakit invasif. Orang yang secara kronis menjadi karier E histolytica meninggalkan kista di kotorannya; kista ini ditularkan terutama oleh kontaminasi makanan dan air. Kasus penularan yang jarang namun telah terjadi adalah melalui seks oral dan anal atau inokulasi kolon langsung melalui alat irigasi kolon. Kista resisten terhadap asam lambung, tetapi dindingnya dapat dipecah oleh trypsin di usus kecil. Trofozoit dilepaskan dan dapat memperbanyak diri di sekum. Agar dapat memulai infeksi yang simtomatik, tropozoit E histolytica yang ada di lumen harus melekat pada mukosa yang mendasarinya dan menembus lapisan mukosa tersebut.

      Keterlibatan hati terjadi setelah invasi oleh E histolytica ke dalam venula mesenterika. Ameba kemudian memasuki sirkulasi portal dan melakukan perjalanan ke hati di mana mereka biasanya membentuk satu atau lebih abses. Lektin E histolytica galactose / N-acetyl-D-galactosamine (Gal / GalNAc) adalah kompleks protein adhesi yang akan mempertahankan/meneruskan serangan ke jaringan. Abses mengandung puing protein aselular, yang dianggap sebagai konsekuensi akibat dari apoptosis yang terjadi dan dikelilingi oleh tepi trofozoit amuba yang menyerang jaringan.

Bila disimpulkan terdapat 3 cara E. hystolitica masuk ke hati

• Secara langsung dari usus menembus peritoneum masuk ke hati. 
• Melalui sistem portal.
• Melalui sistem limfe. 

      Lobus kanan hati lebih sering terkena daripada lobus kiri. Ini diduga dikarenakan dengan fakta bahwa aliran darah laminar portal lobus kanan dipasok terutama oleh vena mesenterika superior, sedangkan aliran darah portal lobus kiri dipasok oleh vena lienalis.



Manifestasi Klinis dan Diagnosis


Tanda dan Gejala

Keluhan pasien
Tanda dan gejala abses hati amebik sering tidak spesifik, menyerupai abses hati piogenik atau penyakit demam lainnya. Terkadang tidak ada nafsu makan, sukar tidur, berkeringat terutama malam hari, badan menjadi kurus, panas, menggigil. Ditemukan pula ketegangan di perut kanan. Buang air besar dapat biasa/obstipasi/diare. Di samping itu dapat ada riwayat diare dengan ingus dan/tanpa darah. Susah bernapas karena sakit. Rasa sakit dapat menjalar ke pinggang dan ke bahu kanan. 

Waktu onset
Pasien dengan abses hati amebik biasanya datang secara akut (durasi gejala <14 hari), dengan keluhan yang paling sering adalah demam dan sakit perut. Presentasi ini adalah karakteristik pasien yang lebih muda.
Presentasi subakut ditandai dengan penurunan berat badan dan, dalam kurang dari setengah kasus, nyeri perut dan demam terjadi.

Nyeri perut
Nyeri perut adalah elemen paling umum dalam sejarah dan hadir pada 90-93% pasien. Nyeri biasanya konstan, tumpul, dan perih, dan paling sering terletak di kuadran kanan atas (54-67%) dan dapat menyebar ke bahu kanan atau daerah skapula.
Rasa sakit meningkat dengan batuk, berjalan, dan pernapasan dalam, serta ketika pasien beristirahat di sisi kanan mereka.


Gejala ikutan organ lain

Demam hadir pada 87-100% kasus, dan rigor terjadi pada 36-69% kasus.
Mual dan muntah terjadi pada 32-85% kasus, dan penurunan berat badan terjadi pada 33-64% kasus.

Diare
Diare hadir pada kurang dari sepertiga pasien pada saat diagnosis. Beberapa pasien menggambarkan riwayat disentri dalam beberapa bulan sebelumnya. Diare berdarah ada pada 7% kasus.

Gejala paru
Gejala paru ada pada 18-26% kasus. Gejala yang paling sering adalah batuk dan nyeri dada, yang mungkin merupakan tanda keterlibatan paru sekunder dengan ruptur abses di rongga pleura.
Ketika batuk menghasilkan zat coklat tidak berbau yang mirip dengan pasta ikan teri, fistula bronkopleural telah berkembang.

Perjalanan terakhir ke daerah endemik
Timbulnya gejala biasanya terjadi dalam 8-12 minggu sejak tanggal perjalanan. Pada 95% kasus, onset terjadi dalam waktu 5 bulan setelah kembali dari perjalanan ke daerah endemis. Riwayat perjalanan jarak jauh sebanyak 12 tahun sebelumnya pernah dilaporkan terjadi.


Pemeriksaan fisik

       Demam adalah tanda paling umum dan ditemukan pada sebanyak 99% kasus.

        Hepatomegali hadir dalam beberapa kasus. Frekuensi sangat bervariasi dalam seri yang berbeda yang diterbitkan, melaporkan setinggi 63% dalam satu seri dan serendah 18% pada seri lainnya.
      Hepatomegali dengan nyeri pada palpasi adalah salah satu tanda terpenting abses hati amuba. Point tenderness (nyeri tekan) pada hati hati, di bawah tulang rusuk, atau di ruang-ruang interkostal adalah temuan yang khas.
     Tenderness (nyeri tekan) pada kuadran perut kanan atas terjadi pada 55-75% kasus. Ketika abses terletak di lobus kiri (28% dari kasus), nyeri tekan epigastrium biasanya terjadi.

     Kelainan paru ada pada 20-45% kasus, dan biasanya ditandai dari ketumpulan pada perkusi dan rales pada dasar paru kanan dan batuk tidak produktif. Bunyi napas di atas pangkal paru kanan mungkin berkurang. Pleural rub mungkin terdengar.

       Ikterus (<10% kasus) paling sering terjadi pada kasus rumit dengan abses multipel atau abses besar yang menekan saluran empedu.

Tanda-tanda komplikasi meliputi:

• Gesekan gesekan perikardial dapat terdengar ketika abses meluas ke perikardium. Tanda ini dikaitkan dengan angka kematian yang sangat tinggi.
• Tanda-tanda efusi pleura hadir ketika abses pecah ke dalam rongga pleura.
• Tanda-tanda iritasi peritoneum, seperti nyeri tekan yang timbul kembali, guarding, dan tidak adanya bising usus, muncul saat abses pecah ke dalam rongga peritoneum. Peritonitis terjadi pada 2-7% kasus.

Pemeriksaan Penunjang


Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi
Sekitar 75 persen pasien dengan abses hati amuba memiliki leukositosis. Ini kemungkinan besar akan muncul jika gejala akut atau komplikasi telah berkembang. Namun, eosinofilia jarang terjadi.
Anemia mungkin ada, tetapi penyebabnya biasanya multifaktorial.

Kimia
Hiperbilirubinemia terjadi hanya dalam sebagian kecil kasus. Pada abses hati akut, kadar aspartat aminotransferase (AST) tinggi. Pada abses hati kronis, tingkat alkali fosfatase cenderung meningkat dan tingkat AST cenderung berada dalam batas normal. Secara keseluruhan, tingkat alkali fosfatase meningkat pada sekitar 70% kasus abses hati amuba.
Jumlah sel darah lengkap/ Complete Blood Count (CBC) dan kelainan tes hati yang serupa juga ditemukan pada pasien dengan abses hati piogenik sehingga tidak spesifik.



Pemeriksaan feses

       Peran dari pemeriksaan tinja mikroskopis terbatas. Kurang dari 30-40% pasien dengan abses hati amuba memiliki amebiasis intestinal yang bersamaan, dan 10% dari populasi terinfeksi dengan strain Entamoeba nonparogenik nonpathogenik. Oleh karena itu, pemeriksaan mikroskopis tinja untuk mengidentifikasi kista bernilai kecil. Jika positif, itu mungkin mengarah ke diagnosis.

   Temuan tinja yang menunjukkan kolitis amebik meliputi tes positif untuk heme, kekurangan neutrofil, dan adanya protein kristal Charcot-Leyden. Pemeriksaan feses masih bernilai jika tes identifikasi serologis dan antigen lainnya tidak tersedia atau tidak memungkinkan.

     Pemeriksaan tinja untuk trofozoit hematofag Entamoeba histolytica harus dilakukan pada setidaknya 3 spesimen segar karena trofozoit sangat sensitif dan dapat diekskresikan secara intermiten / tidak pasti. Kombinasi wet mount, konsentrat bernoda iodin, dan preparat bernoda trichrome digunakan untuk pemeriksaan ini.

   Pada pemeriksaan feses, trofozoit mungkin dikelirukan dengan neutrofil. Kista harus dibedakan secara morfologis dari Entamoeba hartmanni nonpathogenic, Entamoeba coli, dan Endolimax nana. Nonparogenik Entamoeba dispar tidak dapat dibedakan secara morfologis dan membutuhkan deteksi antigen tinja.

Deteksi antigen tinja

     Deteksi antigen tinja memfasilitasi dan membantu jika ingin melakukan diagnosis dini sebelum terjadinya respons antibodi (<7 hari) dan dapat membedakan patogen dari infeksi Entamoeba yang tidak bersifat patogenik. Kelemahan utama adalah persyaratan untuk spesimen tinja segar dan tidak diawetkan dan kurangnya amebiasis usus pada sebanyak 60% pasien dengan abses hati amuba.

    Kit deteksi antigen tinja berdasarkan enzim immunoassay (EIA) adalah yang paling umum dan masih cukup sensitif dibandingkan dengan metode berbasis rantai reaksi polimerase / polymerase chain reaction (PCR).
Tes tinja PCR menunjukkan sensitivitas tinggi untuk mendeteksi E histolytica dan untuk membedakan amuba non-patogen. Namun, tes ini mahal. PCR waktu-nyata / real time (cepat) bersifar sensitif tetapi tidak terstandarisasi dengan baik dan tidak tersedia secara luas.

Kultur faeces

Kultur tinja untuk amuba bersifat sensitif tetapi memiliki ketersediaan terbatas.



Pengujian serologis

Pemeriksaan serologis adalah metode diagnosis yang paling banyak digunakan untuk abses hati amuba. Secara umum, hasil tes harus positif, bahkan dalam kasus-kasus ketika hasil tes feses negatif (hanya penyakit ekstraintestinal).

EIA
     EIA (enzim immunoassay) sekarang sebagian besar telah menjadi pengganti pemeriksaan sebelumnya yaitu pengujian hemaglutinasi tidak langsung / indirect hemagglutination (IHA) serta pengujian counter immunoelectrophoresis (CIE). EIA relatif sederhana dan mudah dilakukan, cepat, murah, dan lebih sensitif.
     Tes EIA mendeteksi antibodi spesifik untuk E histolytica pada sekitar 95% pasien dengan amebiasis ekstraintestinal, pada 70% pasien dengan infeksi usus aktif, dan pada 10% orang yang merupakan pelintas (karier) kista tanpa gejala.
     Temuan serologi EIA kembali menjadi negatif dalam 6-12 bulan setelah pemberantasan infeksi. Sangat sensitif, bahkan di daerah yang sangat endemis, kurang dari 10% pasien yang tidak menunjukkan gejala memiliki temuan serologi amuba positif.
      Hasil tes negatif awal dapat muncul pada sebanyak 10% pasien dengan abses hati amuba. Dalam keadaan ini, dapat dilakukan pengujian serologi berulang dalam 1 minggu. Hasil tes ini biasanya akan positif.

Deteksi antigen serum
     Antigen lektin galaktosa E histolytica dapat dideteksi oleh enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) pada setidaknya 75% sampel serum yang diperoleh dari pasien dengan abses hati amuba. Studi melaporkan seropositivitas antigen 96% dengan tingkat perbaikan penyakit 82% setelah 1 minggu pengobatan dengan metronidazole. Tes ini mungkin berguna untuk pasien yang datang secara akut, sebelum respons antibodi terjadi. Sampel perlu diperoleh sebelum memulai pengobatan, karena pengobatan mengakibatkan kehilangan antigen yang cepat. Tes ini dapat digunakan untuk diagnosis cepat di daerah yang sangat endemis, di mana serologi dapat menyesatkan, tetapi pemeriksaan ini tidak tersedia secara luas. Tes antigen dan antibodi cepat saat ini sedang dievaluasi dan tampaknya sangat menjanjikan untuk masa yang akan datang.

Pemeriksaan Radiologis

      Tak satu pun dari uji pencitraan yang dapat membedakan secara pasti antara abses hati piogenik, abses amuba, dan penyakit keganasan. Korelasi klinis, epidemiologis, dan serologis diperlukan untuk diagnosis yang lebih baik, dan uji pemindaian dapat membantu mengarahkan.

Ultrasonografi (USG)

Ultrasonografi adalah tes diagnostik awal yang lebih disukai. Ini cepat, murah, dan hanya sedikit kurang sensitif dibandingkan pemindaian CT (sensitivitas 75-80% vs 88-95% untuk CT scan).

Ultrasonografi secara bersamaan mengevaluasi kantong empedu dan menghindari paparan radiasi.

Berbeda dengan pemindaian dengan technetium-99m, ultrasonografi sering dapat membedakan abses dari tumor atau lesi fokus padat lainnya. Lesi cenderung bulat atau oval, dengan margin yang jelas, dan bersifat hipoekoik (hypoechoic).

CT scan

Pemindaian CT sensitif tetapi temuannya tidak spesifik. Abses biasanya tampak kerapatan (densitas) rendah dengan margin halus dan tepi pinggiran yang mempertegas kontras.

Penggunaan kontras yang disuntikkan dapat membedakan abses hati dari tumor vaskular.

Gambaran Ct Scan Amebiasis Hati

Studi pencitraan nuklir

       Pemindaian hati Technetium-99m berguna untuk membedakan abses hati amebik dari abses piogenik; namun, tes ini tidak digunakan sebagai tes lini pertama.

     Karena abses hati amebik tidak mengandung leukosit, penyakit muncul sebagai lesi dingin pada pemindaian nuklir hati, dengan halo panas khas atau tepi radioaktivitas di sekitar abses. Sebaliknya, abses hati piogenik mengandung leukosit dan, oleh karena itu, biasanya muncul sebagai lesi panas pada pemindaian nuklir.

    Pemindaian Gallium sangat membantu dalam membedakan abses piogenik (mirip dengan pemindaian hati nuklear teknesium-99m) tetapi menghasilkan pencitraan yang tertunda, yang membuat tes ini kurang membantu.

Magnetic resonance imaging (MRI)

    MRI bersifat sensitif, tetapi temuannya tidak spesifik. Modalitas pencitraan ini memberikan informasi yang sebanding dengan prosedur pencitraan lainnya yang lebih murah.

Studi pencitraan lainnya

X-ray polos thoraks atau abdomen dapat menunjukkan peningkatan dan keterbatasan gerak diafragma kanan, atelektasis basilar, dan efusi atau gas pleura kanan dalam rongga abses.

Angiografi hati hanya berguna untuk membedakan abses hati dari lesi vaskular.

Temuan histologis

         Dampak hati dalam amebiasis terdiri dari abses nekrotik dan peradangan periportal. Abses mengandung debris proteinase aseluler yang dikelilingi oleh tepi trofozoit amebik yang menyerang jaringan tersebut. Abses mengandung cairan berwarna coklat (tengguli) yang menyerupai pasta ikan teri dan sebagian besar terdiri dari hepatosit nekrotik. Daerah segitiga nekrosis hati, mungkin karena iskemia dari obstruksi amebik pembuluh portal, telah diamati. E histolytica juga dapat menginduksi apoptosis hepatosit dan neutrofilik. Beberapa penulis berteori bahwa abses hati amebik mungkin adalah hasil gabungan dari beberapa abses mikro-kecil. Fibrosis periportal mungkin ditemukan, tetapi apakah ini merupakan invasi trofozoit sebelumnya atau reaksi host terhadap antigen atau racun amuba tidak dapat diketahui.

Pengambilan sampel

      Aspirasi isi abses diindikasikan hanya jika ruptur abses diperkirakan segera terjadi, situasi dimana membedakan antara abses amuba dan abses piogenik sangat penting, atau tidak ada respons terhadap terapi antiprotozoal dalam 5-7 hari.  Perhatikan hal berikut:

• Aspirasi dapat dilakukan dengan pemindaian computed tomography (CT) atau panduan sonografi.
• Kirim spesimen yang terkumpul untuk pewarnaan Gram dan kultur.
• Ameba jarang ditemukan dari aspirasi (15%) dan, seringkali, hanya ada di bagian perifer abses, menyerang dan menghancurkan jaringan yang berdekatan.
• Abses hati amebik jarang menghasilkan kultur bakteri positif setelah infeksi bakteri sekunder rongga abses.
• Mendeteksi antigen E histolytica dalam aspirasi dimungkinkan dan dilakukan seperti yang dijelaskan sebelumnya untuk spesimen tinja. Ini sangat spesifik. Sensitivitas hanya 20% menggunakan uji immunosorbent enzim-linked (ELISA), tetapi tes berbasis rantai polimerase (PCR) yang lebih baru memiliki sensitivitas 83% dan spesifisitas 100%. Namun, saat ini, deteksi berbasis PCR tidak tersedia secara luas.

     Banyak kemungkinan komplikasi terkait dengan aspirasi abses, yang paling umum adalah infeksi dan perdarahan. Komplikasi lain termasuk peritonitis amebik atau tusukan kista echinococcal yang tidak disengaja.

Penatalaksanaan

 
     Sebagian besar abses hati amebik tanpa komplikasi dapat diobati dengan sukses dengan manajemen konservatif,  seperti dengan terapi obat amebisida saja. Gunakan amebisida jaringan untuk membasmi bentuk trofozoit invasif di hati. Setelah menyelesaikan pengobatan dengan jaringan amebisida, berikan luminal amebisida untuk pemberantasan keadaan kolonisasi asimptomatik. Kegagalan untuk memberikan preparat luminal dapat menyebabkan kekambuhan infeksi pada sekitar 10% pasien.

    Secara umum, metronidazole, tinidazole, emetine, dan dehydroemetine bersifat aktif dalam jaringan yang diserang; klorokuin hanya aktif di hati; tetrasiklin bekerja di dinding usus; dan diloxanide furoate, paromomycin, dan iodoquinol adalah agen luminal saja. Rincian tentang jaringan dan agen (preparat) amebicidal luminal akan dibahas selanjutnya.

Metronidazole

     Metronidazole tetap menjadi obat pilihan untuk abses hati amuba. Metronidazole memasuki protozoa dengan cara difusi pasif dan dikonversikan menjadi nitroradikal sitotoksik reaktif dengan  cara mengurangi ferredoxin atau flavodoxin. Tinidazole, yaitu nitroimidazole lain yang terkait erat dengan metronidazole, telah disetujui untuk pengobatan abses hati amebik dan amebiasis invasif. Tinidazole dapat ditoleransi dengan baik oleh pasien. Tinidazole dapat diberikan sekali sehari dan tampaknya setidaknya sama efektifnya dengan metronidazol, dengan tingkat kesembuhan klinis lebih dari 90%.

      Metronidazole, 750 mg 3 kali sehari secara oral selama 10 hari, dilaporkan bersifat kuratif pada 90% pasien dengan abses hati amuba. Obat ini juga tersedia untuk pemberian intravena bagi pasien yang tidak dapat minum obat melalui rute oral.

        Penyembuhan gejala cukup cepat dan diamati dalam 3 hari pada sebagian besar pasien. Di daerah endemik di luar kota-kota besar, dibutuhkan relatif lebih lama untuk menghilangkan gejala karena abses sudah cukup besar atau berjumlah banyak pada saat pasien mencari bantuan medis.

     Resistensi in vivo terhadap metronidazole oleh E histolytica belum dilaporkan terjadi. Namun demikian, penelitian in vitro menunjukkan hubungan antara resistensi metronidazole dan penurunan ekspresi ferredoxin 1 dan flavodoxin dan peningkatan ekspresi superoksida dismutase yang mengandung besi dan peroxiredoxin di E histolytica.

    Efek samping metronidazol yang biasa termasuk mual, sakit kepala, dan rasa logam. Kram perut, muntah, diare, dan pusing juga dilaporkan dapat terjadi. Urin yang gelap dapat terjadi dari metabolit obat.

Catatan untuk penatalaksanaan

Beberapa hal untuk pertimbangan antara lain:

• Tidak ada uji coba terkontrol secara acak yang menunjukkan manfaat terapi kombinasi dibandingkan monoterapi khusus untuk amebiasis pada hati.
• Di beberapa wilayah, agen amebisidal lain yang berkaitan erat, seperti secnidazole atau ornidazole, dapat menjadi pengganti dengan dosis yang sesuai.
• Klorokuin fosfat dapat diganti atau ditambahkan jika terjadi kegagalan penyelesaian gejala klinis dengan metronidazole atau nitroimidazole lain dalam 5 hari atau intoleransi terhadap metronidazole atau nitroimidazole. Klorokuin memiliki kelemahan terkait dengan tingkat kekambuhan yang lebih tinggi daripada nitroimidazol. Efek samping termasuk gangguan pencernaan, sakit kepala, pusing, dan penglihatan kabur. Retinopati tidak terjadi pada dosis yang digunakan untuk abses hati amuba.
• Emetine atau dehydroemetine memiliki aksi mematikan langsung pada trofozoit E histolytica. Agen-agen ini sangat beracun dan, oleh karena itu, harus digunakan hanya sebagai terapi lini kedua. Toksisitas mereka termasuk diantaranya aritmia jantung, nyeri prekordial, kelemahan otot, muntah, dan diare. Dehydroemetine kurang toksik daripada emetine.

Berikan preparat amebisida luminal untuk membasmi pada saat pengangkutan sisa parasit di usus jika abses hati amebik telah diobati, dengan salah satu amebisida jaringan intestinal yang disebutkan di bawah ini. Tidak diberikannya agen luminal dilaporkan dapat menyebabkan kekambuhan infeksi pada sekitar 10% pasien. Agen luminal dengan khasiat terbukti termasuk diloxanide furoate, iodoquinol, dan paromomycin. Beberapa catatan :

• Diloxanide furoate bebas dari efek samping besar. Efek samping yang paling umum adalah perut kembung dan gangguan pencernaan sesekali.
• Iodoquinol (diiodohydroxyquin) jarang menyebabkan sakit perut, diare, atau ruam. Diiodohydroxyquin yang terkait secara struktural menyebabkan myelopticoneuropathy subakut dan sudah usang sekarang.
• Meskipun paromomycin kadang-kadang dapat menyebabkan mual, kram perut, atau diare, itu adalah amebicidal luminal yang menjadi pilihan.

Konsultasi sejawat
Untuk penanganan komprehensif sejawat dapat berkonsultasi dengan ahli radiologi intervensi untuk aspirasi abses yang dipandu pencitraan. Konsultasi dengan ahli bedah umum untuk drainase bedah terbuka abses dalam keadaan-keadaan tertentu yang jarang ditemui.

Medikamentosa alternatif dan pendamping (Remedia Adjuvantia)

         Metronidazol adalah preparat antiprotozoal dan antibakteri sintetik oral dan hanya efektif melawan trofozoit dan bukan bentuk kista. Metronidazol juga efektif memberantas infeksi jaringan amuba, termasuk abses hati, tetapi hanya efektif sebagian terhadap bentuk luminal. Amebisida luminal juga harus digunakan untuk memberantas infeksi luminal usus. 

Tinidazole (Tindamax, Fasigyn)

   Turunan nitroimidazole ini digunakan untuk infeksi protozoa tertentu yang cocok. Tinidazloe mampu memberantas infeksi jaringan amuba, termasuk abses hati, tetapi hanya efektif sebagian terhadap bentuk luminal. Amebisida luminal juga harus digunakan untuk memberantas infeksi luminal usus. Tinidazloe hanya efektif melawan trofozoit dan bukan bentuk kista.

Paromomycin (Humatin)

Amebicidal dan antibakteri aminoglikosida aktif dalam amebiasis usus. Tidak diserap secara signifikan dari saluran pencernaan. Amebisida terhadap bentuk luminal.

Diloxanide (Entamide, Furamide)

Merupakan turunan Dichloroacetamide. Amebisida terhadap trofozoit dan bentuk kista Entamoeba histolytica.

Chloroquine (Aralen)

Menghambat pertumbuhan dengan cara berkonsentrasi dalam vesikel asam parasit, yang akan meningkatkan pH internal organisme. Juga menghambat pemanfaatan hemoglobin dan metabolisme oleh  parasit. Penelitian in vitro dengan trofozoit E histolytica menunjukkan bahwa klorokuin memiliki aktivitas amebicidal yang sebanding dengan emetine. Sangat efektif dalam pengobatan abses hati amuba ketika diberikan dengan emetine atau dehydroemetine. Seperti emetine dan dehydroemetine, itu tidak efektif terhadap bentuk luminal.

Dosis 3 x 250 mg/hari minimal selama 3 minggu, atau pada dua hari pertama diberikan 3 x 300 mg/hari kemudian dilanjutkan dengan 3 x 200 mg/hari selama minimal 19 hari. Pemberian preparat ini sebagai preparat tunggal perlu diikuti dengan amubisid usus, misalnya Yatren 3 x 500 mg selama seminggu/menjelang selesai pemberian obat (kira-kira 10 hari).

Kerusakan retina yang ireversibel tidak terjadi apabila diberikan dosis dan durasi yang sesuai yang digunakan untuk pengobatan amebiasis hati.

Iodoquinol (Yodoxin)

Diiodohydroxyquin. Amebisida terhadap E histolytica dan dianggap efektif terhadap bentuk tropozoit dan kista. Digunakan untuk memberantas amebiasis usus bersamaan untuk mencegah terulangnya amebiasis hati.

Dehydroemetine (Dametine)

Obat yang lebih dipilih dibanding emetine karena bersifat kurang toksik bila dibandingkan emetine. Memberantas infeksi jaringan amuba, termasuk abses hati, tetapi tidak bekerja pada bentuk luminal. Amebisida luminal juga harus digunakan untuk membasmi infeksi luminal usus. Hanya efektif terhadap bentuk trofozoit dan bukan bentuk kista.

Sirup Ipecac (Ipecac)

Memberantas infeksi jaringan amuba, termasuk abses hati, tetapi tidak bekerja pada bentuk luminal. Amebisida luminal juga harus digunakan untuk membasmi infeksi luminal usus. Hanya efektif melawan bentuk trofozoit.

Diet dan aktivitas

Tidak diperlukan perubahan atau modifikasi diet khusus. Namun, diskusikan dan edukasi mengenai kebersihan makanan dengan pasien karena amebiasis dikaitkan dengan kebersihan pribadi atau makanan yang kurang optimal.

Tidak ada pembatasan aktivitas yang diperlukan, kecuali selama beberapa hari pertama penyakit akut dengan rasa sakit.

Jika emetine atau dehydroemetine digunakan, pasien harus tetap tirah baring selama sekitar 4 minggu setelah menyelesaikan terapi karena toksisitasnya.

Tindakan pembedahan

Berikut ini adalah kondisi untuk pertimbangan dilakukannya aspirasi: 

• usia lebih tua dari 55 tahun, 
• abses dengan diameter lebih dari 5 cm 
• kegagalan terapi medis setelah 7 hari. 

Di daerah endemis, karena pencarian bantuan medis yang terlambat dan adanya beberapa abses, sebanyak 50% pasien mungkin memerlukan aspirasi. Namun, aspirasi jarum rutin hanya menawarkan manfaat minimal dibandingkan perawatan medis saja untuk abses hati amuba yang tidak rumit dan, kecuali ada indikasi di atas, harus dihindari. Perawatan medis segera mengurangi kebutuhan akan aspirasi. 

Pertimbangkan aspirasi terapeutik abses hati amuba dalam situasi berikut: 

• risiko tinggi ruptur abses, sebagaimana ditentukan oleh ukuran rongga lebih dari 5 cm; 
• abses hati lobus kiri, yang berhubungan dengan mortalitas dan frekuensi kebocoran peritoneum yang lebih tinggi atau ruptur ke dalam perikardium; 
• kegagalan untuk mengamati respons medis klinis terhadap terapi dalam 5-7 hari; dan 
• tidak dapat membedakan dari abses hati piogenik.

Aspirasi jarum dengan pemandu melalui pencitraan dan drainase kateter adalah prosedur yang menjadi pilihan. Secara umum, drainase bedah tidak perlu dan harus dihindari; Namun, pertimbangkan drainase bedah terbuka ketika abses tidak dapat diakses oleh drainase jarum atau respons terhadap terapi belum terjadi dalam 5-7 hari.

Aspirasi jarum sederhana (simple needle aspiration) memiliki sifat invasif minimal, lebih murah, dan memiliki keuntungan karena mampu mengeringkan beberapa abses sekaligus dalam sesi yang sama. Aspirasi jarum sederhana menghindari masalah yang berkaitan dengan perawatan kateter.

Meskipun drainase kateter mungkin lebih efektif daripada aspirasi jarum, dalam sebuah studi oleh Rajak et al, rata-rata waktu untuk perbaikan klinis, rata-rata tinggal di rumah sakit, dan waktu untuk resolusi adalah serupa di antara pasien yang berhasil diobati dalam 2 kelompok perawatan.

Kontrol Jangka Panjang

Ultrasonografi follow-up atau pemindaian tomografi computer (CT sacan) tidak diperlukan setelah penyembuhan gejala dan tanda, karena resolusi secara radiologis mungkin memerlukan beberapa bulan hingga bertahun-tahun.

Luminal amebisida dapat gagal untuk memberantas bentuk luminal Entamoeba histolytica di sekitar 10-15% pasien yang diobati dengan preparat ini; oleh karena itu, pemeriksaan tinja tindak lanjut direkomendasikan setelah menyelesaikan terapi. Sesi pengobatan kedua dari luminal amebisida diperlukan dalam beberapa minggu jika pengobatan pertama gagal untuk memberantas parasit sisa di usus.

Komplikasi

Infeksi pleuropulmonal adalah komplikasi yang paling umum terjadi. Mekanisme terjadinya infeksi termasuk diantaranya karena berkembangnya suatu efusi serosa secara simpatik; pecahnya abses hati ke dalam rongga dada, sehingga menyebabkan empiema; atau penyebaran hematogen, yang akan mengakibatkan infeksi parenkim.

Fistula bronkopleural dapat terjadi dalam kasus yang jarang terjadi ketika pasien mengeluarkan zat yang menyerupai pasta ikan teri. Tropozoit dapat muncul dalam cairan. Kadang-kadang, komplikasi ini dapat diikuti oleh penyembuhan spontan dari abses hati amuba.

Keterlibatan jantung terjadi setelah pecahnya abses yang melibatkan lobus kiri hati. Biasanya kondisi ini dikaitkan dengan kematian yang sangat tinggi.

Ruptur intraperitoneal terjadi pada 2-7% pasien. Abses lobus kiri lebih mungkin berkembang menjadi ruptur karena manifestasi klinis akibat selanjutnya. Superinfeksi bakteri dapat terjadi. Pecahnya abses ke organ peritoneum (misalnya, lambung) dan mediastinum dapat terjadi. Kasus pseudoaneurysm arteri hepatik telah dilaporkan terjadi.

Edukasi  Pasien

Edukasi ke pasien langsung dan pendidikan ke publik dalam hal sanitasi; kebersihan pribadi, termasuk mencuci tangan; dan kebersihan makanan.

Ajarkan ke calon wisatawan yang berkunjung ke daerah endemis tentang tindakan pencegahan yang diperlukan.

Kontrol amebiasis dapat dicapai dengan melakukan tindakan sanitasi yang tepat dan menghindari makanan dan air yang terkontaminasi feses, termasuk yang berikut:

• Pemeriksaan berkala dalam segala kegiatan distribusi bahan makanan dan penyelidikan menyeluruh bila terjadi episode diare dapat mengidentifikasi sumber infeksi di beberapa komunitas.
• Sayuran harus dibersihkan dengan seksama dan direndam dalam asam asetat atau cuka selama sekitar 15 menit untuk memberantas bentuk kista.
• Merebus adalah cara yang efektif untuk memberantas kista dalam air.

Perubahan dalam praktik seksual untuk menghindari kontaminasi dari tinja-oral sangat penting pada populasi homoseksual pria.

Pelancong ke daerah dengan sanitasi dan kebersihan yang kurang optimal harus makan hanya makanan yang dimasak atau buah-buahan yang dikupas sendiri dan harus menghindari minum air lokal, termasuk es batu yang sering digunakan untuk minuman. Bahkan, beberapa jenis air minum kemasan di negara-negara berkembang tidak didesinfeksi dengan benar.

Untuk saat ini idak ada vaksin profilaksis yang tersedia untuk amebiasis, tetapi upaya untuk mendefinisikan kandidat antigenik dan penggunaan model hewan yang lebih luas cukup menjanjikan. Beberapa hal berikut ini terkait usaha vaksinasi:

• Protein E histolytica yang kaya serin / serine-rich E histolytica protein (SREHP) telah diekspresikan terpengaruh dalam strain vaksin avirulent dari spesies Salmonella.
• E histolytica galactose / N -acetyl-D-galactosamine (Gal / GalNAc)  dan subunit amebiasis berbasis linguin intranasal yang diperkuat secara sintetis telah dipelajari secara luas sebagai kandidat yang menjanjikan untuk pengembangan vaksin.
• Lektin penghambat gal menunjukkan harapan dalam penelitian pada hewan.

Prognosis

Dalam kebanyakan kasus, perbaikan klinis yang cepat diamati dalam waktu kurang dari 1 minggu dengan terapi obat antiamebik saja. Resolusi radiologis lebih lambat ketimbang resolusi gejala klinis. Waktu rata-rata untuk resolusi radiologis adalah sekitar 12 bulan, dengan kisaran 3 bulan hingga lebih dari 10 tahun.

Kematian terjadi pada sekitar 5% orang yang mengalami infeksi ekstraintestinal, termasuk abses hati. Ruptur ke dalam rongga peritoneum dan perikardium bertanggung jawab atas sebagian besar kematian tersebut.

Referensi / Daftar Pustaka

• Arif, Mansjoer Kuspuji Triyanti, Rakhmi Savitri, Wahyu Ika Wardhani, Wiwiek Setiowulan,. (2003). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculpius : Jakarta
• Hoffner RJ, Kilaghbian T, Esekogwu VI, et al. Common presentations of amebic liver abscess. Ann Emerg Med. 1999 Sep. 34(3):351-5.
• Hughes MA, Petri WA Jr. Amebic liver abscess. Infect Dis Clin North Am. 2000 Sep. 14(3):565-82, viii.
• Ravdin JI. Amebiasis. Clin Infect Dis. 1995 Jun. 20(6):1453-64; quiz 1465-6.
• Ravdin JI, Stauffer W. Entamoeba histolytica (amebiasis). Mandell Gl, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2005. Vol 2: Part III, sect H, 3097-111.
• Mbaye PS, Koffi N, Camara P, et al. [Pleuropulmonary manifestations of amebiasis]. Rev Pneumol Clin. 1998 Dec. 54(6):346-52.
• Tanyuksel M, Petri WA Jr. Laboratory diagnosis of amebiasis. Clin Microbiol Rev. 2003 Oct. 16(4):713-29.
• Solaymani-Mohammadi S, Rezaian M, Babaei Z, et al. Comparison of a stool antigen detection kit and PCR for diagnosis of Entamoeba histolytica and Entamoeba dispar infections in asymptomatic cyst passers in Iran. J Clin Microbiol. 2006 Jun. 44(6):2258-61.
• Blessmann J, Ali IK, Nu PA, et al. Longitudinal study of intestinal Entamoeba histolytica infections in asymptomatic adult carriers. J Clin Microbiol. 2003 Oct. 41(10):4745-50.
• Haque R, Duggal P, Ali IM, et al. Innate and acquired resistance to amebiasis in bangladeshi children. J Infect Dis. 2002 Aug 15. 186(4):547-52.
• Ralston KS, Petri WA Jr. Tissue destruction and invasion by Entamoeba histolytica. Trends Parasitol. 2011 Jun. 27(6):254-63.
• Stanley SL Jr. Vaccines for amoebiasis: barriers and opportunities. Parasitology. 2006. 133 Suppl:S81-6.
• Snow MJ, Stanley SL Jr. Recent progress in vaccines for amebiasis. Arch Med Res. 2006 Feb. 37(2):280-7.
• Khanna S, Chaudhary D, Kumar A, et al. Experience with aspiration in cases of amebic liver abscess in an endemic area. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2005 Jun. 24(6):428-30.
• Blessmann J, Binh HD, Hung DM, et al. Treatment of amoebic liver abscess with metronidazole alone or in combination with ultrasound-guided needle aspiration: a comparative, prospective and randomized study. Trop Med Int Health. 2003 Nov. 8(11):1030-4.
• Maltz G, Knauer CM. Amebic liver abscess: a 15-year experience. Am J Gastroenterol. 1991 Jun. 86(6):704-10.
• Rajak CL, Gupta S, Jain S, et al. Percutaneous treatment of liver abscesses: needle aspiration versus catheter drainage. AJR Am J Roentgenol. 1998 Apr. 170(4):1035-9.
• Stanley SL Jr, Jackson TF, Foster L, et al. Longitudinal study of the antibody response to recombinant Entamoeba histolytica antigens in patients with amebic liver abscess. Am J Trop Med Hyg. 1998 Apr. 58(4):414-6.
• Blazquez S, Rigothier MC, Huerre M, et al. Initiation of inflammation and cell death during liver abscess formation by Entamoeba histolytica depends on activity of the galactose/N-acetyl-D-galactosamine lectin. Int J Parasitol. 2007 Mar. 37(3-4):425-33.
• Stanley SL Jr. Amoebiasis. Lancet. 2003 Mar 22. 361(9362):1025-34.
• Acuna-Soto R, Maguire JH, Wirth DF. Gender distribution in asymptomatic and invasive amebiasis. Am J Gastroenterol. 2000 Mei. 95(5):1277-83.

Kata Kunci Pencarian : Ilmu Penyakit Dalam, Gastroenterologi, Hepatologi, Gastroenterohepatologi, Sp.Pd, Spesialis penyakit dalam konsultan, Kgeh, Sakit kuning, curcumin, turmeric, curcuma, kurkuma, Perut buncit, Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Tesis, Desertasi, Disertasi, , seminar kedokteran, Artikel Ilmiah, Karya Tulis ilmiah, Jurnal, Makalah, Skripsi, Referat, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep, asuhan keperawatan, internship, dokship, koas, coass, UKDI, UKMPPD, SKP (Satuan Kredit Profesi)