Kardiomiopati Restriktif

Definisi

            Kardiomiopati restriktif / restrictive cardiomyopathy (RCM) dikenal juga dengan nama lain obliterative cardiomyopathy  dan constrictive cardiomyopathy adalah suatu bentuk kardiomiopati dimana beberapa bagian dinding jantung menjadi kaku, dan jantung mengalami restriksi untuk mengembang dan melakukan pengisian darah dengan semestinya . Kardiomiopati restriktif adalah jenis kardiomiopati campuran antara genetik (innate / keturunan) dengan acquired (didapat).
        Telah dibahas pada artikel sebelumnya bahwa kardiomiopati merupakan kelainan / penyakit primer pada otot jantung. Kardiomiopati restriktif ini merupakan kardiomiopati yang jarang, terjadi manakala dinding jantung menjadi kaku dan tidak cukup lentur untuk terisi darah sehingga kemampuannya untuk memompa darah ke seluruh tubuh menjadi tidak efektif. Tanda khas untuk kardiomiopati ini adalah adanya gangguan pada fungsi diastolik. Pada patologi anatomi ditemukan adanya fibrosis, hipertrofi yang menyebabkan gangguan fungsi diastolic ini. Penyebab pasti masih belum dapat diketahui namun pada   beberapa keadaan menjadi penyebab kelainan ini, tetapi yang paling sering adalah adanya timbunan suatu protein yang dikenal sebagai amyloid di  otot jantung, disamping itu hemochromatosis dan akibat penyakit jantung  lain yang beberapa diantaranya diwariskan, juga merupakan penyebab timbulnya kardiomiopati ini.

            Gejala klinis berupa fatigue, sesak dan juga dapat ditemukan gejala gagal jantung kanan, serta dapat pula ditemukan gejala dari penyakit sistemik seperti hemochromatosis, amiloidosis.

            Kardiomiopati restriktif atau restrictive cardiomyopathy (RCM) adalah suatu penyakit langka dari miokardium dan adalah yang paling jarang terjadi diantara 3 jenis kardiomiopati yang dikenal secara klinis (dilatasi, hipertrofik, dan restriktif) atau dikenal dengan penggolongan Goodwin. Abnormalitas penyakit ini prinsipnya adalah disfungsi diastolik, khususnya, restriksi dalam pengisian ventrikular.  Jumlah RCM merupakan 5% dari seluruh kasus penyakit jantung primer. 

Perbandingan jenis-jenis kardiomiopati, dapat dilihat kardiomiopati restriktif tampak memiliki ukuran kavitas yang normal atau sedikit mengecil namun tekstur miokardium yang berbeda. (gambar dikutip dari wikipedia.org)

            World Health Organization (WHO) mendefiniskan RCM sebagai penyakit miokardial yang dikarakteristikkan oleh restriksi pengisian dan volume diastolik yang menurun dari salah satu atau kedua ventrikel dengan fungsi sistolik dan ketebalan dinding yang normal atau hampir-normal. Peningkatan fibrosis interstitial mungkin dapat terjadi. Penyakit ini dapat merupakan idiopatik atau diasosiasikan dengan penyakit lain (misalnya amiloidosis dan penyakit endomiokardial dengan atau tanpa hipereosinofilia). Perjalanan penyakit RCM beragam, tergantung dari patologi dan penanganan, tapi seringkali kurang memuaskan.  Penyakit ini sebaiknya tidak keliru atau dibingungkan dengan perikarditis konstriktif, suatu penyakit yang seringkali mirip tetapi berbeda dalam penanganan dan prognosisnya. 

            Pentingnya diagnosis akurat dari RCM adalah untuk membedakan kondisi ini dengan perikarditis konstriktif, suatu keadaan yang secara klinis dan hemodinamik mirip dan juga menunjukkan fisiologi yang restriktif akan tetapi seringkali dapat disembuhkan dengan intervensi pembedahan. Pembedaan ini sulit dilakukan tetapi sangat penting dan perlu dikarenakan pilihan penanganan dan prognosis terhadap 2 kondisi ini sangat berbeda secara drastis. Ekokardiografi dan MRI jantung telah dilaporkan sebanding dalam kemampuannya untuk membedakan RCM dengan perikarditis konstriktif.

            Pada masa lalu, diagnosis tepat RCM seringkali tidak tercipta sampai dengan saat pemeriksaan dilakukan pada saat pembedahan menunjukkan perikardium dengan ketebalan normal yang tampak tanpa kelainan. Suatu biopsi miokardial selanjutnya yang kemudian akan membuktikan diagnosis suatu RCM. Dengan perkembangan pencitraan (imaging) diagnostik, perlunya melanjutkan ke intervensi pembedahan untuk mengkonfirmasi diagnosis RCM (atau perikarditis konstriktif) seharusnya menurun. 

Etiologi

            Kardiomiopati restriktif merupakan kelainan yang sangat jarang dan sebab mutlaknya belum dapat dikonfirmasi hingga kini. Tanda yang khas untuk kardiomiopati jenis ini adalah adanya gangguan pada fungsi diastolik disertai dinding ventrikel yang kaku yang menghalangi pengisian ventrikel. Pada pemeriksaan patologi anatomis ditemukan adanya fibrosis, hipertrofi atau infiltrasi pada otot-otot jantung yang menyebabkan gangguan fungsi diastolik tersebut.

            Pembagian etiologi dari kardiomiopati restriktif dapat dilakukan dengan beberapa cara salah satunya adalah membagi menjadi 2 kelompok, pertama yaitu idiopatik, kebanyakan pasien yang diklasifikasikan menjadi kardiomiopati restriktif mempunyai mutasi pada gen untuk troponin I, dan kardiomiopati restriktif biasanya saling tumpang tindih dengan kardiomiopati hipertrofik pada kasus familial. Bentuk yang kedua yaitu sekunder karena penyakit penyakit seperti:

• Infiltratif dan storage disorders : amyloidosis (merupakan penyakit sistemik tersering yang menyebabkan kardiomiopati restriktif), glycogen storage disease, sarcoidosis, hemochromatosis.
• Scleroderma, radiasi, endocardial fibroelastosis, endomyocardial fibrosis, toxic effects of anthracycline, carcinoid heart disease, metastatic cancers, diabetic cardiomyopathy, eosinophilic cardiomyopathy (Löffler’s endocarditis).

            Pembagian penyebab RCM dapat juga dikategorikan dengan cara berikut :

Primer

• Endokarditis Löffler
• Endocardial fibroelastosis

Sekunder

• Infiltratif
• Amiloidosis jantung
• Hemokromatosis
• Sarkoidosis

• Interstitial
• Fibrosis pasca radiasi

            RCM dapat disebabkan oleh berbagai kelainan lokal maupun sistemik; yang mana banyak diantaranya jarang dan kemungkinan jarang dijumpai di negara maju. Penyebab ini dapat dikelompokkan menjadi 4 kategori yang luas sebagai berikut :

• Idiopatik
• Infiltratif
• Disebabkan pengobatan
• Keganasan

            Menurut panduan WHO, istilah “kardiomiopati” merujuk kepada penyakit-penyakit dari miokardium yang idiopatik (yaitu kardiomiopati primer). Namun demikian, penyakit miokardial infiltratif sekunder, yang sebenarnya merupakan manifestasi jantung akibat penyakit sistemik, seringkali dikelompokkan bersama dengan kardiomiopati.

            RCM idiopatik dapat disebabkan oleh EMF atau oleh  penyakit endomiokardial  eosionofilik Leoffler / Loeffler eosinophilic endomyocardial disease.

Kardiomiopati restriktif sekunder dapat disebabkan diantaranya oleh :

• Hemokromatosis
• Amiloidosis (penyebab paling sering di Amerika Serikat)
• Sarkoidosis
• Sklerosis progresif sistemik (skleroderma)
• Penyakit jantung karsinoid
• Penyakit penyimpanan glikogen jantung  
• Radiasi
• Keganasan metastatik
• Toksisitas Anthracycline

Kardiomiopati restriktif idiopatik / primer

            Sejumlah pasien memiliki penyakit otot jantung yang berasal dari penyebab yang tidak diketahui yang bermanifestasi dengan kegagalan jantung dan hemodinamik yang restriktif tetapi tidak dikarakteristikkan dengan penebalan endokardoal atau fibrosis, hipertrofi ventrikular, eosinofilia terkait, atau perubahan histopatologis yang secara diagnostik khas.

            Lelaki dan perempuan terdampak sama, tetapi prognosis tampaknya lebih buruk pada anak apabila dibandingkan dengan dewasa. Anak memerlukan tekanan pengisian yang relatif tinggi untuk mempertahankan systolic output, dan “jendela” terapi antara volume yang habis (mengarah ke output rendah) dan volume yang overload (mengarah ke kegagalan jantung kongestif) adalah sempit. Sebuah pola familial tercatat pada sejumlah kasus. Sebuah studi observasional menunjukkan bahwa fungsi ventrikel kiri yang buruk dapat menjadi tanda  suatu kardiomiopati restriktif pediatrik (anak-anak) bahkan dalam keadaan parameter diastolik yang normal.

            Sebagai tambahan adanya gejala kegagalan jantung kanan dan kiri, satu dari tiga pasien dengan RCM idiopatik dapat menunjukkan komplikasi tromboembolik. Secara patologis, pasien ini memiliki atria yang sangat terlihat berdilatasi, yang dapat menjadi sebab peningkatan rasio kardiotorasik pada radiografi dada. Ekokardiografi menunjukkan pembesaran atrial bilateral dengan ukuran ventrikel yang normal tetapi bisa terdapat adanya ventrikel kiri hipertrofi difus yang signifikan, terutama pada amiloidosis. Temuan histologis diantaranya fibrosis interstisial, yang dapat ditemukan sedikit pada beberapa kasus dan banyak pada kasus lainnya.

Amiloidosis

            Amiloidosis dikarakteristikkan oleh akumulasi bahan amiloid dalam jumlah yang cukup untuk mengganggu fungsi organ yang terkait. Berdasarkan komposisi protein amiloid, amiloidosis dapat dikelompokkan menjadi 4 varietas :

• Primer atau amiloidosis yang terkait dengan mieloma
• Amiloidosis sekunder (sekunder dari penyakit kronik)
• Amiloidosis senilis
• Amiloidosis familial

            Keterlibatan jantung dalam amiloidosis primer paling sering diasosiasikan dengan fisiologi yang restriktif. Infiltrasi amiloid ke jantung umum ditemukan pada populasi usia lanjut (amiloidosis sistemik senilis) dan dapat menunjukkan tanda gangguan pengisian diastolik tetapi juga memiliki fitur dan tanda yang serupa dengan kardiomiopati dilatasi.

            Fibril protein mieloma yang terdiri dari immunoglobulin rantai ringan dideposit (diendapkan) secara difus (menyebar) sepanjang miokardium dan menciptakan suatu konsistensi yang kenyal seperti karet. Biasanya pada keadaan ini jantung tidak akan kolaps pada saat pengangkatan apabila dilakukan suatu otopsi.

            Pada pemeriksaan histologis, endapan interstisial fibril amiloid yang tidak dapat larut, dapat ditemukan pada keempat bilik. Hal ini dapat mengakibatkan peningkatan ketebalan dinding tanpa dilatasi rongga kavitas.

            Keterlibatan katup pada keadaan ini dapat menciptakan lesi regurgitan, tetapi derajat regurgitasi yang secara hemodinamik maupun klinis signifikan sangat jarang terjadi.

            Penampakan granular sparkling (scintillating) pada ekokardiografi 2 dimensi dapat ditemukan dan merupakan tanda khas, tetapi tidak bersifat diagnostik akan amiloidosis jantung. Ekokardiografi lebih khas menunjukkan penebalan biventrikuler diluar kewajaran terhadap hipertensi saat ini atau sebelumnya, pembesaran biatrial, pola pengisian yang restriktif oleh ekokardiografi Doppler, dan fungsi sistolik dan ejeksi fraksi yang normal sampai dengan tahap akhir dari penyakit ini. 

            Pada tahap awal penyakit ini, hemodinamik restriktif yang khas mungkin tidak ditemukan; Namun pada kasus lebih lanjut, hemodinamik yang restriktif lebih mungkin ditemukan. Sebuah dugaan kuat dari banyak observasi ini adalah bahwa dinamika diastolik yang restriktif dapat menjadi prediksi akan adanya kematian jantung pada pasien dengan amiloidosis. Biopsi jantung diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis jika masih ditemukan keraguan setelah pemeriksaan noninvasif.

Kardiomiopati eosinofilik dan EMF (Endomyocardial Fibrosis)  

            Eosinofilia parah yang menahun dari sebab apapun ( seerti alergi, autimun, parasit, leukemia, atau idiopatik) dapat mengakibatkan infiltrasi eosinofilik dari miokardium.  Kandungan granular intraplasmik dari eosinofil yang teraktivasi dipercaya bertanggungjawab terhadap kerusakan toksik pada jantung. Kardiomiopati eosinofilik ini, yang juga dikenal sebagai endokarditis Loeffler, diasosiasikan dengan EMF yang padat, pembentukan trombus intraventikular, dan hilangnya (obliterasi) kavitas ventrikular pada tahap akhir, sehingga dimasukkan dalam kategori RCM obliteratif.

            EMF, yang diobservasi secara ekslusif pada daerah khatulistiwa Afrika dan lebih sedikit diamati pada daerah Asia dan Amerika Selatan, dipercaya sebagai tahap akhir dari endomiokarditis eosinofilik. Namun demikian, sekarang dipertimbangkan sebagai suatu penyakit yang berbeda karena tidak menunjukkan eosinofilia. EMF menunjukkan patologi yang mirip dengan yang dideskripsikan di atas (endokarditis Loeffler) sehingga dimasukkan dalam kelompok RCM obliteratif.

            Prognosis adalah buruk pada pasien dengan keterkaitan difus jantung dengan EMF, tetapi lesi yang terlokalisir yang melibatkan katup dapat direncanakan untuk pembedahan perbaikan atau penggantian.

Fibrosis pasca iradiasi

            Fibrosis miokardial dan endokardial yang dipicu oleh radiasi juga dapat menyebabkan RCM. Namun demikian, komplikasi dari radioterapi ini, seperti halnya konstriksi perikardial, ditemukan bertahun-tahun setelah perawatan. Membedakan antara konstriksi dan restriksi dapat menjadi hal yang sulit pada pasien ini karena kedua keadaan ini dapat ada secara bersamaan.

            Penyebab lain dari RCM diantaranya sindroma Churg-Strauss, skleroderma, sistinosis, limfoma, penyakit Gaucher, penyakit Fabry,  pseudoxanthoma elasticum, sindroma hipereosinofilik, artritis reaktif, sindroma Werner, karsinoid, dan sindroma Noonan.

Patofisiologi

            Patofisiologi dari kardiomiopati restriktif adalah menurunnya curah jantung, meningkatnya tekanan vena jugular dan kongesti pulmoner. Pada berbagai kondisi dimana terdapat hubungan keterlibatan endokardium, obliterasi parsial dari ruang ventrikel oleh jaringan fibrous dan trombus meningkatkan resistensi pengisian ventrikel. Ventrikel tidak mampu memenuhi kebutuhan curah jantung (cardiac output) dan meningkatnya tekanan pengisian ventrikel, mengakibatkan intoleransi aktifitas fisik dan dyspneu, yang merupakan gejala utamanya. Sebagai akibat dari meningkatnya tekanan vena yang terus menerus maka pasien dengan kardiomiopati restriktif biasanya mempunyai edema, asites dan hepar yang membesar. Tekanan vena jugularis juga meningkat atau meningkat ketika inspirasi (Kussmaul’s sign). Suara jantung dapat terdengar jauh, dan dapat terdengar suara jantung ketiga dan keempat.

            RCM dapat merupakan suatu idiopatik atau sekunder terhadap penyakit otot jantung yang bermanifestasi sebagai fisiologi yang restriktif. Penyakit ini mengakibatkan peningkatan kekakuan dari miokardium, yang menyebabkan tekanan di dalam ventrikel meningkat secara drastis dengan penambahan volume kecil sekalipun. Sehingga pengisian yang kencang terjadi pada awal diastole, yang kemudian berhenti secara mendadak pada akhir fase pengisian yang berlangsung secara cepat. Ketika  penelusuran dan pencatatan tekanan dilakukan pada kondisi ini, akan menunjukan karakteristik pola diastolik “dip-and-plateau” atau “square-root”, keduanya mirip dengan yang terjadi pada perikarditis konstriktif.

            Pasien secara khas memiliki kegagalan jantung diastolik, yang dapat diartikan fungsi sistolik normal tetapi pada ventrikel kiri terjadi peningkatan kekakuan diastolik (komplians berkurang) dan tidak dapat melakukan pengisian yang semestinya pada tekanan diastolik normal, yang mengarah kepada penurunan cardiac output sebagai hasil dari pengurangan pengisian ventrikel kiri. Fungsi sistolik biasanya tetap normal (setidaknya pada tahap awal penyakit) ketebalan dinding umumnya bertambah dikarenakan terhadap infiltrasi  miokardial oleh amiloidosis, tetapi penambahan ini tidak sebesar yang diobservasi pada kardiomiopati hipertrofik.     

            Penurunan beberapa variabel dalam fungsi sistolik dapat terjadi seiring perkembangan penyakit. Penurunan pengisian ventrikel kiri akan mengarah pada penurunan stroke volume  dan gejala cardiac output rendah (misalnya fatigue, letargi), sementara peningkatan tekanan pengisian akan menyebabkan kongesti pulmonal dan sistemik. Sehingga RCM dapat menyebabkan gejala dan tanda kegagalan jantung sisi kiri, sisi kanan, maupun keduanya karena penyakit ini mempengaruhi kedua ventrikel, namun amilo idosis secara khas menunjukkan retensi cairan pada sisi kanan yang dominan.

            Beberapa pasien dapat mengalami blok jantung total sebagai konsekuensi dari fibrosis yang menutupi dan membungkus nodus sinoatrial atau atrioventrikular. Menariknya, endapan amiloid jarang ditemukan pada bundle branch.   

            Atas dasar patologi, RCM dapat dikelompokkan menjadi RCM obliteratif (misalnya ventrikel penuh dengan trombus) atau RCM nonobliteratif / idiopatik. RCM obliteratif sangat jarang. Keadaan ini dapat merupakan hasil dari sindrom eosinofilik tahap akhir, dimana trombus intrakavitas  mengisi apeks ventrikel kiri dan mengganggu pengisian normal pada ventrikel. Fibrosis pada endokardium dapat berkembang sehingga melibatkan katup atriventrikular dan menyebabkan regurgitasi. Terdapat dua bentuk EMF (endomyocardial fibrosis), EMF aktif yang mengalami inflamasi dan EMF kronik.

            Pada RCM idiopatik, terjadi fibrosis progresif dari miokardium, tetapi tanpa adanya pembentukan trombus. Kondisi ini juga dikatakan tidak memiliki perubahan histopatologis yang spesifik.

            RCM merupakan salah satu jenis kardiomiopati yang diketahui memiliki penyebab genetik, walaupun hanya beberapa mutasi yang menyebabkan RCM yang telah dikemukakan. The Heart Failure Society of America telah menerbitkan panduan terbaru mengenai evaluasi genetik kardiomiopati pada tahun 2010.

Manifestasi Klinis

            Pasien dengan kardiomiopati restriktif pada tahap lanjut penyakit seringkali menunjukkan gejala kardiopulmonal yang menonjol. Pasien tersebut biasanya mengeluh kesulitan bernafas yang semakin memburuk, ketidakmampuan olahraga progresif, dan kelelahan. Fatigue dan kelemahan merupakan hasil dari penurunan stroke volume dan cardiac output. Paroxysmal nocturnal dyspnea dapat juga dilaporkan terjadi.

            Pasien dapat mengalami distensi abdomen yang disebabkan asites, tetapi pasien ini biasanya mengalami edema periferal bilateral yang substansial. Ketidaknyamanan abdominal atau tenderness hepar dapat juga terjadi.

            Nyeri dada yang disebabkan angina atau nyeri dada yang menyerupai iskemia miokard dapat terjadi, utamanya pada pasien dengan amiloidosis, yang kemungkinan disebabkan kompresi miokardial dari pembuluh kecil. Pasien dapat mengeluhkan palpitasi, yang seringkali disebabkan oleh fibrilasi atrial, yang cukup umum ditemukan pada RCM idiopatik.

            Sebanyak satu dari tiga pasien RCM idiopatik dapat menunjukkan komplikasi tromboembolik, khususnya emboli pulmonal yang disebabkan bekuan darah pada tungkai bawah. Jika fibrilasi atrial ditemukan, akan ada risiko tinggi bekuan darah atrial kiri dan emboli sistemik.

            Pasien dapat memiliki riwayat serangan sinkope karena berbagai penyebab, tetapi hipotensi ortostatik yang dikarenakan neuropati periferal dan/atau otonom tidak termasuk salah satunya. Sinkope dan kematian mendadak umum ditemukan pada amiloidosis AL (Amyloid Light-chain), tetapi aritmia ventrikular jarang ditemukan. Disosiasi yang bersifat elektrik-mekanik lebih sering terjadi. Gangguan konduksi secara khusus umum terjadi pada beberapa jenis  RCM infiltratif, tetapi tidak pada amiloidosis.

            Tergantung dari etiologi, pasien dapat memiliki riwayat terdahulu akan adanya terapi radiasi, transplantasi jantung, kemoterapi, atau penyakit sistemik.

Pemeriksaan Fisik

            Perlu dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh yang teliti untuk mencari manifestasi ekstrakardiak akan suatu kelainan sistemik yang dapat menyebabkan kardiomiopati restriktif (misalnya hemokromatosis, amiloidosis, sarkoidosis atau skleroderma) Perhatian khusus perlu diberikan terhadap sistem kardiovaskular dan respiratori.

Temuan Pemeriksaan Umum

            Pasien mungkin akan merasa lebih nyaman dalam posisi duduk karena cairan yang terdapat di abdomen atau paru. Kehilangan berat badan dan kelemahan jantung cukup umum ditemukan. Mudah terjadinya lebam, purpura periorbital, makroglosia, dan temuan sistemik lainnya seperti carpal tunnel syndrome, merupakan petunjuk klinisi untuk mempertimbangkan suatu amiloidosis.

            Peningkatan tekanan vena jugular juga ditemukan, dengan penurunan x dan y yang cepat. Derajat kenaikan tekanan vena jugular mengindikasikan tingkat keparahan gangguan pengisian dari ventrikel kanan.

            Denyut vena jugular gagal turun pada saat inspirasi dan bahkan dapat meningkat  (tanda Kussmaul) pada perikarditis konstriktif. Walaupun tidak umum pada RCM, tanda Kussmaul tidak dapat digunakan sebagai pembeda absolut antara RCM dan perikarditis restriktif. Volume denyut menurun, sesuai dengan penurunan stroke volume dan cardiac output.

            Pasien sering mengalami asites dan edema pitting pada ekstremitas bawah. Hepar biasanya membesar dan penuh dengan cairan, yang dapat menimbulkan nyeri. Namun demikian hepar dapat membesar dan keras dikarenakan infiltrasi amiloid. Splenomegali jarang ditemukan.

Pemeriksaan Sistem Kardiovaskular

            Bunyi jantung S₁ dan S₂ normal dengan  S₂ split yang normal. Sebuah bunyi pengisian diastolik dini (S₃) dapat ditemukan namun tidak umum pada amiloidosis. Sebuah bunyi jantung keempat (S₄) hampir tidak pernah ditemukan, jika ada kemungkinan dikarenakan infiltrasi amioid pada atria. Murmur yang disebabkan regurgitasi mitral dan trikuspid dapat didengar, tetapi ini dikarenakan oleh penyakit miokardial dan biasanya tidak signifikan secara hemodinamik.

Pemeriksaan Sistem Respiratori

            Bunyi nafas menurun dikarenakan efusi pleura, biasanya bilateral, dan besar pada amiloidosis. Krepitasi atau rales (ronchi basah) jarang terdengar, bahkan pada gagal jantung lanjut dari amiloidosis.

Komplikasi

Komplikasi RCM antara lain :

• Tromboembolisme
• Disritmia
• Sirosis kardiak
• Deteriorasi progresif dari fungsi jantung

Diagnosis Diferensial

            Semua penyebab disfungsi diastolik termasuk dalam diagnosis diferensial dari kardiomiopati restriktif (RCM). Menegakkan diagnosis RCM dan menyingkirkan kemungkinan perikarditis konstriktif adalah penting. Dikarenakan RCM tidak memiliki terapi yang spesifik, tetapi perikarditis konstriktif berpotensi dapat disembuhkan dengan pembedahan.

            Etiologi RCM seringkali dibingungkan dengan etiologi perikarditis konstriktif dikarenakan pasien dapat menunjukkan temuan khas dari perikarditis konstriktif namun sekaligus pada saat tersebut juga mengidap penyakit RCM. Dengan pertimbangan riwayat dan profil klinis, konstriksi perikardial dan RCM sering tidak dapat dibedakan. Ditambah kedua kondisi ini dapat terjadi secara berbarengan, sebagai contoh, terapi radiasi mempengaruhi miokardium begitu juga perikardium. Namun demikian, terdapat beberapa temuan klinis tertentu yang dapat membantu membedakan kedua kondisi ini. (Lihat tabel di bawah).

Tabel perbedaan Perikarditis Konstriktif dan Kardiomiopati Restriktif

Temuan Klinis	Perikarditis Konstriktif	Kardiomiopati Restriktif
Riwayat	Riwayat terdahulu akan adanya perikarditis atau kondisi yang menyebabkan penyakit perikarditis.	Riwayat adanya penyakit sistemik (misalnya amiloidosis, hemokromatosis)
Pemeriksaan Umum	…	Temuan kelainan periferal akan adanya penyakit sistemik
Pemeriksaan sistemik – Bunyi jantung	Pericardial knock, bunyi berfrekuensi tinggi	Adanya bunyi pengisian diastolik S3 yang keras, bunyi berfrekuensi rendah
Murmurs	Tidak ada murmur	Murmur karena regurgitasi mitral dan trikuspid
Radiografi dada terdahulu	Kalsifikasi perikardial	Hasil radiografi terdahulu yang normal

            Pada masa lalu, diagnosis RCM sering dilakukan pada saat pembedahan. Namun saat ini dengan perkembangan ilmu pengetahuan akan fitur klinis dan teknik pencitraan yang lebih baik, diagnosis tepat dapat dilakukan dengan keyakinan tinggi dan pembedahan untuk penegakan diagnosis dapat dihindari.  Diagnosis final paling umum dilakukan dari biopsi jaringan lemak, seperti adiposa dinding abdomen.

            Kondisi lainnya yang perlu dipertimbangkan seperti hipertensi sistemik, stenosis katup aorta, dan kardiomiopati hipertrofik, yang mana semua ini menyebabkan gangguan kemampuan peregangan diastolik yang dikarenakan hipertrofi ventrikel kiri. Penebalan ventrikel kiri dapat dibingungkan dengan amiloidosis pada ekokardiografi, tetapi temuan klinis sangat berbeda. The thickened left ventricle could be confused with amyloidosis on echocardiography, but the clinical findings are completely different.

            Diagnosis diferensial RCM antara lain :

• Perikarditis konstriktif
• Komplikasi akut sarkoidosis
• Stenosis katup aorta
• Tamponade jantung
• Perikarditis akut
• Kegagalan jantung
• Penyakit jantung hipertensif (HHD)
• Kardiomiopati hipertrofik
• Pencitraan pada kardiomiopati dilatasi

Pemeriksaan Penunjang Diagnosis

            Pemeriksaan laboratorium dilaksanakan untuk menegakkan diagnosis kardiomiopati restriktif, memperhitungkan keparahan penyakit, dan pemonitoran pasien.

            Pemeriksaan penunjang lainnya juga dapat digunakan khususnya untuk membantu membedakan RCM dengan perikarditis konstriktif (lihat tabel di bawah).

Tabel pemeriksaan penunjang untuk membedakan perikarditis konstriktif dan kardiomiopati restriktif 

Pemeriksaan	Konstriksi Perikardial	Kardiomiopati Restriktif
Radiografi dada	Kalsifikasi perikardial	Dilatasi atrial yang menyebabkan peningkatan rasio kardiotorasik, ukuran ventrikel normal
CT scan/MRI	Penebalan perikardial	Tidak ada penebalan perikardial
Ekokardiografi	Ventrikel dan atrium  ukuran normal, penebalan perikardial, efusi perikardial dapat ditemukan	Ventrikel tidak berdilatasi, kontraksi normal, tidak hipertrofi. Dilatasi signifikan kedua atrium. Tekstur miokardium berbintik-bintik pada kasus infiltrasi amiloid jantung
Kecepatan aliran Doppler pada ekokardiografi	Perubahan pada saat respirasi; (yaitu penurunan puncak aliran diastolik transmitral) pada saat inspirasi. Samanya tekanan pengisian sisi kiri dan sisi kanan	Tidak ada perubahan pada saat respirasi. Peningkatan lebih besar pada tekanan pengisian sisi kiri
Hemodinamika kateterisasi: 1) RVSP 2) Rasio RVEDP : RVSP 3) Penyamaan  RVEDP/LVEDP	1) = 50 mm Hg 2) = 0.33 3) = 5 mm Hg difference	1) = 50 mm Hg 2) = 0.33 3) = 5 mm Hg difference
Biopsi jantung	Miokardium normal	Seringkali bersifat diagnostik, menunjukkan miokardium abnormal
CT = computed tomography; LVEDP = left ventricular end-diastolic pressure; MRI = magnetic resonance imaging; RVEDP = right ventricular end-diastolic pressure; RVSP = right ventricular systolic pressure.

Pemeriksaan Laboratorium

            Hitung darah lengkap atau complete blood count (CBC) dengan apusan darah tepi membantu menegakkan eosinofilia. Analisis gas darah dilaksanakan untuk memonitor hipoksia. Elektrolit serum, blood urea nitrogen (BUN) dan tingkat kreatin sebaiknya diperoleh begitu juga dengan profil fungsi hepar.

            Konsentrasi besi (iron) serum, saturasi persen dari keseluruhan  iron-binding capacity, dan tingkat feritin serum, semuanya meningkat pada hemokromatosis.

            Jumlah brain natriuretic peptide (BNP) serum juga sebaiknya dinilai.  Data menunjukkan bahwa kadar BNP serum mendekati normal pada pasien dengan fisiologi constriktif pada gagal jantung dan meningkat pada fisiologi restriktif, meskipun manifestasi klinis dan hemodinamik nyaris sama.

Radiografi dan angiografi

            Hasil radiografi dada pada penyakit ini dapat menunjukkan kardiomegali dengan efusi pleura bilateral, tidak adanya kardiomegali, silhouette jantung normal, tidak adanya kalsifikasi perikardial (yang ditemukan pada perikarditis konstriktif), serta manifestasi hipertensi vena pulmonal dan kongesti pulmonal.

            Angiografi dapat menunjukkan kavitas kecil berdinding tebal pada penyakit endomiokardial eosinofilik, yang dapat berubah secara signifikan dengan trombus mural. 

Ekokardiografi

Pencitraan dua dimensi

            Pada ekokardiografi dua dimensi menunjukkan ventrikel kiri yang tidak terdilatasi, berkontraksi secara normal, dan tidak mengalami hipertrofi serta kedua atrium yang mengalami dilatasi secara signifikan. Namun demikian, amiloidosis dan penyakit cadangan glikogen secara khas menunjukkan penebalan ventrikel kiri yang difus. 

            Kavitas ruang ventrikular dapat normal atau mengecil. Ketebalan dinding dapat meningkat pada penyakit infiltratif. Trombus mural dan obliterasi kavitas adalah temuan khas kardiomiopati obliteratif. Sebagai kontras, kardiomiopati dilatasi menunjukkan dilatasi pada semua ruang jantung, dan peningkatan ketebalan dinding, terutama septum ventrikular, terobservasi pada kardiomiopati hipertrofik.

            Tekstur miokardial abnormal juga dapat dinilai dengan ekokardiografi. Sebagai contoh, bintik-bintik granular pada dinding ventrikular menandakan adanya penyakit infiltratif, seperti amiloidosis.

            Ekokardiografi tidak dapat diandalkan untuk menemukan penebalan perikardial; magnetic resonance imaging (MRI) disarankan untuk menyingkirkan perikardium yang tebal.

Pencitraan Doppler

            Ekokardiografi Doppler menunjukkan temuan restriksi terhadap pengisian diastolik. Dapat juga ditemukan pengisian diastolik dini yang mencolok pada ventrikel (E), waktu perlambatan yang memendek, dan pengisian atrial yang mengecil (A), yang akan menghasilkan rasio E terhadap A yang tinggi pada kecepatan aliran masuk mitral. Variasi dari aliran darah diastolik (transmitral) ini dengan respirasi membantu membedakan antara perikarditis konstriktif dan RCM.

            Dikarenakan kedua ventrikel terbungkus kantung perikardium yang sama, sebuah peningkatan inspirasi pada aliran masuk ventrikel kanan menyebabkan suatu hal yang berkebalikan yaitu penurunan pada aliran masuk transmitral pada ventrikel kiri. Sehingga, sebuah pola variasi respirasi, dengan puncak aliran diastolik treansmitral yang menghilang pada saat inspirasi, dikarakteristikkan dengan konstriksi perikardial tetapi bukan dengan RCM. Secara berlawanan, pada RCM, tekanan pengisian sisi kiri meningkat lebih jauh pada inspirasi.

Pencitraan pulsed-wave tissue Doppler

            Penggunaan pencitraan pulsed-wave Doppler digunakan pada sejumlah sentra pelayanan kesehatan sebagai pendekatan noninvasif untuk membedakan RCM dengan perikarditis konstriktif. Sebagai tambahan informasi yang diperoleh pencitraan Doppler biasa, pencitraan pulsed-wave Doppler dapat mendefiniskan kontraksi dan relaksasi miokardial. Hasilnya adalah pengukuran yang dikenal sebagai myocardial velocity gradient. Beberapa studi menyatakan myocardial velocity gradient adalah pengukuran spesifik yang dapat membedakan kedua penyakit tersebut secara baik.

Kateterisasi Jantung

            Pelacakan tekanan ventrikular pada peningkatan tekanan jantung kanan, pola gelombang vena yang khas, garis berbentuk dip-and-plateau atau s quare-root dari tekanan diastolik ventrikular (penurunan dini yang dalam dan cepat tekanan ventrikular pada saat onset diastol, diikuti peningkatan cepat membentuk plateau pada diastol awal), yang diperoleh dengan kateterisasi jantung adalah sama baik pada konstriksi perikardial maupun pada RCM. Tanda  dip-and-plateau atau square-root (lambang akar pada matematika) dari tekanan ventrikular dimanisfestakina pada pelacakan tekanan atrial sebagai penurunan yang menonjol diikuti oleh peningkatan cepat membentuk plateau.

Beberapa kriteria yang lebih condong kepada kelainan perikardial, adalah :

• Penyamaan tekanan pengisian ventrikular kiri dan kanan, dengan perbedaan tidak melebihi 5mm Hg diantara kedua sisi.
• Right ventricular end-diastolic pressure (RVEDP) sama dengan atau melebihi sepertiga dari jumlah equal right ventricular systolic pressure (RVSP)
• RVSP lebih rendah dari 50 mm Hg
• Penyamaan tekanan diastolik yang persisten dibawah stres atau olahraga atau perubahan cairan

Pada RCM, varians diantara tekanan diastolik kanan dan kiri biasanya lebih besar dari 5 mm Hg, RVEDP kurang dari sepertiga dari besarnya RVSP, dan RVSP lebih besar 50 mm Hg.

Elektrokardiografi

            Temuan pada EKG bergantung pada tahap mana penyakit ini dan diagnosis spesifik. EKG dapat normal atau hanya menunjukkan perubahan gelombang ST-T yang tidak spesifik, tetapi gangguan irama (fibrilasi atrial terutama) biasa ditemukan.

            Kelainan konduksi tidak umum ditemukan pada amiloidosis. Voltase QRS yang rendah umum ditemukan pada amiloidosis, terlihat berbeda dengan ventrikel kiri yang tebal pada ekokardiografi. Sebuah pola infark semu mungkin ditemukan, yang disebabkan infiltrasi miokardial dan/atau iskemia/infark pada pembuluh kecil.

Pemeriksaan Lain

Pencitraan Radionuklida

Pencitraan radionuklida menunjukkan peningkatan serapan (uptake) difus dari technetium-99m (^99m Tc) pyrophosphate dan indium-111 (¹¹¹ In) antimyosin amiloidosis jantung.

Cardiovascular magnetic resonance (CMR)

            Cardiovascular magnetic resonance (CMR) telah digunakan untuk menilai interstitium miokardial abnormal. Laporan awal mengemukakan adanya suatu pola khas dari subendokardial global dengan enhancement gadolinium akhir yang dipasangkan dengan miokardial abnormal dan kinetik gadolinium blood-pool pada RCM.

Biopsi

            Biopsi ventrikular yang diperoleh baik dari ventrikel kanan atau kiri telah terbukti bermanfaat pada beberapa kasus dalam menentukan apakah terdapat penyakit endokardial atau miokardial. Pengalaman yang bertambah pada teknik ini mengindikasikan manfaat diagnostik tinggi pada penyakit yang berhubungan dengan hemodinamik restriktif, ketika pemeriksaan noninvasif tidak dapat memberikan diagnosis yang jelas dan pasti.

            Amiloidosis menunjukkan birefringence hijau-apel, dengan pewarnaan Congo red, yang dilihat di bawah mikroskop polarisasi. Aspirasi fine-needle dari lemak abdominal lebih mudah dan aman bila dibandingkan biopsi miokardial untuk menentukan amiloidosis. Konfirmasi diagnosis amiloidosis rantai ringan amiloid (AL amyloidosis) memerlukan penemuan sel plasma dyscrasia.

            Biopsi hepar dapat dilaksanakan untuk diagnosis hemokromatosis.

Penatalaksanaan

Prinsip Pendekatan

            Kardiomiopati restriktif / restrictive cardiomyopathy (RCM) tidak memiliki pengobatan spesifik. Namun demikian, terapi yang ditujukan kepada kasus-kasus individual RCM terbukti efektif.  Contoh dari hal ini adalah kortikosteroid untuk sarkoidosis dan endokarditis Loeffler, endokardiektomi untuk fibrosis endomiokardial dan endokarditis Loeffler, flebotomi dan chelation untuk hemokromatosis, dan kemoterapi untuk amiloidosis. Pengobatan umum diantaranya diuretik, vasodilator, ACE inhibitor sesuai indikasi, dan juga antikoagulan (jika tidak merupakan kontraindikasi).

            Pada pasien selektif, pemasangan alat pacu, terapi LVAD (left ventricle assisst device), transplantasi (jantung atau jantung-hepar) dapat dipertimbangkan.

Medikamentosa

            Tujuan pengobatan RCM adalah mengurangi gejala dengan menurunkan tekanan pengisian yang meningkat tanpa menurunkan secara signifikan cardiac output. Beta blocker dan calcium channel blocker kardioselektif (misalnya verapamil, diltiazem) dapat bermanfaat, dengan meningkatkan waktu pengisian ventrikel kiri, memperbaiki relaksasi ventrikular, dan mengurangi stimulasi simpatetik kompensasi. Sebagai tambahan, diuretik dosis rendah menurunkan preload dan dapat memberikan perbaikan gejala.  Dosis awal yang rendah sebaiknya diberikan untuk mencegah hipotensi karena pasien seringkali sangat sensitif terhadap perubahan pada volume ventrikel kiri. Dosis yang lebih tinggi dapat diperlukan jika tingkat serum albumin rendah yang dikarenakan sindrom nefrotik yang menyertai.

            ACE Inhibitor dan inhibitor angiotensin II sangat tidak ditoleransi oleh pasien dengan amiloidosis. Bahkan dosis kecilpun dapat menyebabkan hipotensi berat, yang kemungkinan disebabkan neuropati otonomik. Beta blocker dan calcium channel blocker tidak menunjukkan dapat memperbaiki gejala dari hari ke hari atau cenderung tidak mengubah ke arah yang lebih baik perjalanan penyakit pasien dengan gagal jantung diastolik. Tidak ada data yang terpublikasi mengenai manfaat pemberian inotropik atau obat vasodilator secara intravena.

            Pasien dengan riwayat fibrilasi atrial sebaiknya diberikan antikoagulan. Pada pasien dengan fibrilasi atrial, heart rate sebaiknya dikendalikan dengan seksama.  Menghilangkan kontribusi atrial terhadap pengisian ventrikular dapat memperburuk disfungsi diastolik yang telah ada, dan sebuah respon ventikular yang cepat dapat lebih jauh mengganggu pengisian diastolik, sehingga menyebabkan bertambahnya masalah. Sehingga, mempertahankan irama sinus sangat penting, dan pengobatan seperti amiodarone dan beta blocker sering digunakan untuk hal ini.

             Digoxin sebaiknya digunakan dengan kewaspadaan karena berpotensi aritmogenik, khususnya pada pasien dengan amiloidosis.

            Terapi sel antiplasma dengan melphalan dapat memperlambat perburukan amiloidosis sistemik dengan menghentikan produksi paraprotein yang bertanggungjawab terhadap pembentukan amiloid.  Prognosis pasien dengan amiloidosis sistemik primer tetap buruk, dengan median angka bertahan hidup sekitar 2 tahun walaupun dengan intervensi kemoterapi berbasis alkylating pada beberapa kasus. Pada kasus spesifik tertentu, kemoterapi menunjukkan manfaat, dengan perbaikan sistemik dan manifestasi jantung.

            Penanganan endokarditis Loeffler diantaranya mengidentifikasi secara tepat kondisi sebelum fibrosis tahap akhir terjadi. Terapi medis dengan kortikosteroid, agen sitotoksik (misalnya hydroxyurea), dan interferon untuk menekan infiltrasi eosinofilik yang intens pada miokardium tepat dilakukan selama tahap awal endokarditis Loeffler  dan dapat memperbaiki gejala dan angka bertahan hidup. Pengobatan gagal jantung yang konvensional juga diberikan.

            Terapi chelation atau terapi flebotomi efektif pada pasien dengan hemokromatosis untuk menurunkan overload zat besi.

Implantasi Pacemaker

            Pasien dengan kardiomiopati restriktif idiopatik dapat memiliki fibrosis pada node sinoatrial dan atrioventrikular dapat menyebabkan block jantung total, sehingga membutuhkan alat pacing yang permanen. Jika kardioversi dilakukan untuk menangani fibrilasi atrial, khususnya pasien dengan amiloidosis, node sinus yang abnormal tersebut dapat gagal berfungsi sebagai pacemaker yang efektif. Pasien dengan kelainan fungsi sinus node dan/atau penyakit sistem konduksi lanjut juga memerlukan implantasi pacemaker.

Endomiokardektomi

             Sebagaimana dikemukakan sebelumnya, penanganan endokarditis Loeffler bergantung pada identifikasi secara tepat kondisi sebelum fibrosis tahap akhir terjadi dan biasanya melibatkan farmakoterapi dini. 

            Pada tahap fibrotik endokarditis Loeffler, terapi pembedahan, dengan eksisi endokardium yang fibrotik dan penggantian katup mitral dan trikuspid, adalah bersifat paliatif tetapi dapat memberikan perbaikan gejala. Tingkat mortalitasi operasi berada pada kisaran 15-25%.

    

Transplantasi Jantung

            Transplantasi Jantung atau terapi pendukung mekanis ventrikular dapat dipertimbangkan pada pasien yang sangat terseleksi dengan gejala refraktori (tidak membaik dengan penanganan lainnya) yang memiliki RCM idiopatik atau familial dan amiloidosis. Pasien yang telah diberikan penanganan dengan LVAD (left ventricular assist device) dan memiliki RCM memiliki angka kematian yang sama bila dibandingkan kardiomiopati dilatasi. Ketika tidak ditemukan adanya keterlibatan organ nonkardiak, beberapa pasien dengan amiloidosis telah menjalani transplantasi jantung dengan sukses, yang digabungkan dengan kemoterapi postoperatif dosis tinggi untuk menghilangkan produksi amiloid yang rekuren. 

            Transplantasi jantung yang disertai dengan transplantasi hepar pada pasien dengan gagal jantung dan hepar yang dikarenakan hemokromatosis berlangsung dengan sukses pada sekelompok kecil pasien. Namun demikian, morbiditas dan mortalitas awal lebih tinggi pada transplantasi dua organ bila dibandingkan transplantasi satu organ. 

            Transplantasi merupakan pilihan penanganan pada sarkoidosis jantung, tetapi rekurensi granuloma sarkoid dapat terjadi pada jantung yang telah ditransplantasi.

            Pendekatan dengan pembedahan menawarkan terapi kesembuhan pada konstriksi perikardial tetapi membawa suatu potensi morbiditas yang signifikan pada pasien dengan RCM. Sehingga, menegakkan diagnosis yang jelas sangat penting, dan dengan perkembangan teknologi pencitraan yang semakin canggih, hal tersebut dapat sangat membantu (telah dibahas sebelumnya mengenai diagnosis). Makin sedikit pasien saat ini yang memerlukan pembedahan jantung terbuka dalam rangka menegakkan diagnosis yang tepat.

            Transplantasi stem cell (sel induk) yang dilakukan bersamaan dengan kemoterapi dosis tinggi masih dianggap bersifat eksperimental oleh kebanyakan kardiolog. Pelaksanaannya yang rutin belum banyak dilakukan (2015).

            Akhirnya, apakah pasien yang memiliki penyakit jantung yang disebabkan oleh radiasi adalah pasien yang cocok untuk menjalani transplantasi jantung masih diperdebatkan. Hal ini dikarenakan data yang menunjukkan bahwa pasien ini memiliki  hasil operasi baik di awal maupun selanjutnya yang tidak baik setelah transplantasi jantung yang berhubungan dengan komplikasi prosedural yang terkait fibrosis dan keganasan yang baru maupun rekuren.

Prognosis

            Perkembangan perjalanan penyakit RCM memiliki keberagaman tergantung dari patologi spesifik kasus, dan penanganan yang diterima. Prognosis secara umum tidak baik pada populasi dewasa, dengan deteriorasi progresif. Catatan masa lalu RCM cukup buruk khususnya pada  anak-anak dengan kegagalan jantung. Penderita dewasa mengalami perjalanan penyakit gagal jantung yang memanjang dan dapat terjadi sirosis jantung dan tromboembolisme. Pasien yang tidak memberikan respons yang baik terhadap terapi suportif (refraktori) biasanya meninggal dunia karena kegagalan jantung jenis low-output terkecuali pasien tersebut memenuhi syarat dan menjalankan prosedur transplantasi jantung.

Daftar Pustaka / Referensi

1. Sasaki N, Garcia M, Ko HH, Sharma S, Parness IA, Srivastava S. Applicability of published guidelines for assessment of left ventricular diastolic function in adults to children with restrictive cardiomyopathy: an observational study. Pediatr Cardiol. 2014 Sep 6.
2. Braunwald E, Abelmann WH. Atlas of Heart Diseases. 1994. Vol 2.: 53-61.
3. Leya FS, Arab D, Joyal D, Shioura KM, Lewis BE, Steen LH, et al. The efficacy of brain natriuretic peptide levels in differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005 Jun 7. 45(11):1900-2.
4. Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS, eds. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill; 2004. 381.
5. Topilsky Y, Pereira NL, Shah DK, et al. Left ventricular assist device therapy in patients with restrictive and hypertrophic cardiomyopathy. Circ Heart Fail. 2011 May. 4(3):266-75.
6. Uriel N, Vainrib A, Jorde UP, Cotarlan V, Farr M, Cheema FH. Mediastinal radiation and adverse outcomes after heart transplantation. J Heart Lung Transplant. 2010 Mar. 29(3):378-81.
7. [Guideline] Hershberger RE, Lindenfeld J, Mestroni L, Seidman CE, Taylor MR, Towbin JA. Genetic evaluation of cardiomyopathy--a Heart Failure Society of America practice guideline. J Card Fail. 2009 Mar. 15(2):83-97.
8. Hancock, EW (September 2001). "Differential diagnosis of restrictive cardiomyopathy and constrictive pericarditis". Heart (British Cardiac Society) 86 (3): 343–9.
9. "restrictive cardiomyopathy" dari Dorland's Medical Dictionary
10. Crawford, Michael H. (2003). Current diagnosis & treatment in cardiology. New York: Lange Medical Books/McGraw-Hill. p. 188.
11. Stöllberger, C.; Finsterer, J. (2007). "Extracardiac medical and neuromuscular implications in restrictive cardiomyopathy". Clinical Cardiology 30 (8): 375–380.
12. "Restrictive Cardiomyopathy Treatment & Management". 2014-12-18.
13. Pollak, A; Falk, R H (1993-08-01). "Left ventricular systolic dysfunction precipitated by verapamil in cardiac amyloidosis.". Chest 104 (2): 618–620.
14. Gertz, Morie A.; Falk, Rodney H.; Skinner, Martha; Cohen, Alan S.; Kyle, Robert A. (1985-06-01). "Worsening of congestive heart failure in amyloid heart disease treated by calcium channel-blocking agents". American Journal of Cardiology 55 (13): 1645. Retrieved 2015-06-10.
15. Artz, null; Wynne, null (2000-10). "Restrictive Cardiomyopathy". Current Treatment Options in Cardiovascular Medicine 2 (5): 431–438.
16. Kushwaha SS, Fallon JT, Fuster V. Restrictive cardiomyopathy. N Engl J Med. 1997 Jan 23. 336(4):267-76.
17. Goldstein JA. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy. ACC Ed Highlights. 1998 Fall. 14-22.
18. Amaki M, Savino J, Ain DL, Sanz J, Pedrizzetti G, Kulkarni H, et al. Diagnostic concordance of echocardiography and cardiac magnetic resonance-based tissue tracking for differentiating constrictive pericarditis from restrictive cardiomyopathy. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 Sep. 7(5):819-27.
19. Schlant RC, Alexander RW, eds. The Heart. McGraw-Hill; 1994. 1637-45.
20. Higano ST, Azrak E, Tahirkheli NK, Kern MJ. Hemodynamic rounds series II: hemodynamics of constrictive physiology: influence of respiratory dynamics on ventricular pressures. Catheter Cardiovasc Interv. 1999 Apr. 46(4):473-86.
21. Towbin JA. Inherited Cardiomyopathies. Circ J. 2014 Sep 2.
22. Peled Y, Gramlich M, Yoskovitz G, Feinberg MS, Afek A, Polak-Charcon S, et al. Titin mutation in familial restrictive cardiomyopathy. Int J Cardiol. 2014 Jan 15. 171(1):24-30.
23. [Guideline] Lindenfeld J, Albert NM, Boehmer JP, et al, for the Heart Failure Society of America. HFSA 2010 Comprehensive Heart Failure Practice Guideline. J Card Fail. 2010 Jun. 16(6):e1-194.
24. Davies MJ, Mann JM. Systemic pathology. The Cardiovascular System. 1995. Vol 10: 1409-16.
25. Wald DS, Gray HH. Restrictive cardiomyopathy in systemic amyloidosis. QJM. 2003 May. 96(5):380-2.

Kata Kunci Pencarian : Kardiomiopati Restriktif, RCM, Ilmu Penyakit Dalam, Kardiologi, skripsi, karya tulis ilmiah, referat, makalah, artikel, jurnal, tesis, desertasi, makalah, refrat, tugas, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based  Learning, askep (asuhan keperawatan)