Definisi
Fibrinolisis adalah
kondisi hancurnya fibrin (salah satu agen pembeku darah yang diproduksi dalam
darah sebagai produk akhir koagulasi).[1] Darah juga mengandung
enzim fibrinolitik yang berguna mencegah pembentukan gumpalan atau pembekuan
darah pada area yang tidak terluka, sehingga tidak akan menghalangi aliran
darah, dan juga enzim ini akan menghancurkan fibrin bila luka telah sembuh.
Fibrinolisis merupakan proses penghancuran deposit fibrin oleh sistem fibrinolotik sehingga aliran darah akan terbuka
kembali. Sistem fibrinolitik merupakan sistem enzim multikomponen yang menghasilkan pembentukan
enzim aktif plasmin. Plasmin menyebabkan degradasi fibrin, meningkatkan jumlah
produk degradasi fibrin yang terlarut. Pada fibrinolisis primer
diduga disebabkan oleh pembentukan plasmin yang berlebihan dalam tubuh.
Sistem fibrinolitik terdiri dari tiga komponen utama
yaitu
- Plasminogen
- Aktivator plasminogen
- Inhibitor plasmin.
Aktivasi plasminogen terjadi melalui 3 jalur yang
berbeda yaitu:
1.
Jalur
instrinsik
Jalur instrinsik
melibatkan F.XII, prekalikrein dan HMWK. Aktivasi F.XII menjadi F.XIIa yang
akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein dengan adanya HMWK. Kaalikrein
yang terbentuk akan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin, juga mengubah
F.XII menjadi F.XIIa.
2.
Jalur
ekstrinsik
Pada jalur ekstrinsik aktivator yang terdapat di dalam
jaringan atau endotel pembuluh darah akan dilepaskan ke dalam darah bila
terdapat amin vasoaktif dan protein C.
3.
Jalur
eksogen
Aktivator eksogen contohnya adalah urokinase yang
dibentuk ginjal dan dieksresi bersama urin, dan streptokinase yang merupakan
produk streptokokus beta hemolitikus dan urokinase (urin).
Mekanisme
Hemostasis dan Fibrinolisis
Mekanisme hemostasis yang seimbang terjadi oleh karena adanya
interaksi dari 5 sistem:
- Vaskuler
- Trombosit
- Koagulasi
- Fibrinolisis
- Inhibitor
Pembuluh darah
yang terluka akan mengadakan vasokontriksi dengan tujuan memperlambat aliran
darah yang keluar. Dengan demikian kontak antara trombosit dengan pembuluh
darah ditingkatkan. Vasokontriksi ini hanya berlangsung sebentar, kurang dari 1
menit.
Dalam beberapa
detik setelah terjadinya luka trombosit akan mengadakan adesi pada jaringan
kolagen. Untuk terjadinya adesi ini dibutuhkan suatu glikoprotein dari membran
trombosit (Glikoprotein Ib) dan suatu faktor yang ada didalam plasma yang
dikenal dengan von willebrand faktor. Setelah adesi terombosit maka akan
terjadi sekresi bahan-bahan antara lain ADP.
ADP dan trombosan
A2 sebagai hasil sintesa dari prostagladin yang berasal dari fosfolipid membran
trombosit, akan mempengaruhi agregasi dari trombosit. Dipermukaan trombosit
yang mengadakan agregasi akan dihasilkan fosfolipid membran (platelet faktor)
yang berperan pada pembekuan darah.
Dengan adanya
agregasi trombosit akan terbentuk suatu trombosit yang tidak stabil, sumbat
trombosit ini kemudian menjadi stabil dengan adanya fibrin sebagai hasil akhir
adanya proses koagulasi sehingga akhirnya terbentuk sumbat menjadi stabil.
Seperti disebutkan
diatas aktifasi menjadi plasmin terjai melalui tiga jalur, intrinsik,
ekstrinsik, dan eksogen. Proses pembekuan darah terjadi oleh karena aktivitas
sistem intrinsik dan sistem ekstrinsik. Pada
permukaan membran sel trombosit terdapat glikoprotein yang menyebabkan
trombosit dapat menghindari pelekatan pada endotel normal dan justru melekat
pada dinding pembuluh yang terluka, terutama pada sel-sel endotel yang rusak,
dan bahkan melekat pada jaringan kolagen yang terbuka di bagian dalam pembuluh.
Membran juga mengandung banyak fosfolipid yang berperan dalam mengaktifkan
berbagai hal dalam proses pembekuan darah.
Pada
sistem intrinsik, semua bahan yang diperlukan untuk proses pembekuan terdapat
dalam sirkulasi darah. Bahan-bahan ini beredar dalam bentuk prekusor yang
inaktif, beberapa diantaranya merupakan proenzim dan yang lainnya merupakan
faktor.
Sebalikya
sistem ekstrinsik memerlukan suatu bahan berupa faktor jaringan (tissue faktor
/ tissue tromboplastin) yang berasal dari jaringan pembuluh darah yang rusak
untuk aktivasinya.
Fibrin
yang dibentuk pada proses koagulasi secara perlahan-lahan dihancurkan melalui
mekanisme bertahap analog dengan sistem koagulasi. Dalam keadaan normal
fibrinolisis diperlukan untuk rekanalisasi pembuluh yang tersumbat dan supaya
pembentukan sumbat dibatasi.
Fibrinolisis
terjadi oleh plasmin yang bersifat enzim proteolitik (serin protease) yang
memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut fragmen X-selain
memecah fibrin, plasmin juga memecah fibrinogen dan menghasilkan fragmen yang
sama. Pemecahan fragmen X selanjutnya menghasilkan fragmen Y & D. Fragmen
ini disebut fibrin/fibrinogen degradation product (FDP). Aktifitas plasminogen
juga berlangsung dengan perantaraan activator plasminogen yang berasal dari
berbagai jaringan diantaranya pembuluh darah.
Fungsi mekanisme
hemostasis dan fibrinolisis
1. Fungsi mekanisme hemostasis :
a.
Mencegah keluarnya darah dari pembuluh darah
yang utuh. Hal ini tergantung dari :
- integritas dari pembuluh darah
- adanya fungsi trombosit yang normal
b.
menghentikan perdarahan dari pembuluh darah
yang terluka. Proses-proses yang terjadi setelah mengalami luka :
- Reaksi dari pembuluh darah
- Pembentukan sumbat trombosit
- Proses pembekuan darah
2. Fungsi mekanisme fibrinolisis :
- Pembatasan pembentukan fibrin didaerah luka
- Penghancurann fibrin didalam sumbat hemostasis
Etiologi
Beberapa penyebab fibrinolisis yang diketahui adalah
:
- Infeksi bakteri.[2]
- Latihan terus menerus.[2]
- Kadar gula darah rendah (Hipoglikemi).[2]
- Kekurangan oksigen untuk jaringan (Hipoksia) .[2]
- Komplikasi kehamilan.[3]
- Setelah operasi.[3]
- Keganasan.[3]
- Sirosis hepatis[3]
- LES[3] dan
- Uremia.[3]
Faktor-Faktor yang mempengaruhi fibrinolisis:
1.
Usia
Proses fibrinolisis
pada anak dan dewasa lebih cepat daripada orang tua. Orang tua lebih sering
terkena penyakit kronis, penurunan fungsi hati dapat mengganggu sintesis dari faktor
pembekuan darah.
2.
Merokok
Merokok dapat menaikkan
fibrinogen darah, menambah agregasi trombosit, menaikkan hematokrit dan
viskositas darah.
3.
Aktivitas
fisik
Pengaruh aktivitas
fisik terhadap keseimbangan hemostasis pertama kali diamati oleh John Hunter
pada tahun 1794 dimana ia menemukan darah hewan yang tidak membeku setelah lari
jarak jauh. 150 tahun kemudian dilakukan penelitian ilmiah oleh Bigss dkk pada
tahun 1947 dimana ditemukan bahwa latihan fisik memacu aktivitas fibrinolisis
darah.
Darah akan mengalami
hiperkoagulasi (lebih encer) setelah seseorang mengadakan aktivitas fisik. Ini
disebabkan peningkatan aktivitas 2 faktor yang dapat membuat darah lebih encer
yaitu : koagulan faktor VIII dan APTT ( activated Partial Prothrombin
Time). Untuk memacu hiperkoagulasi, faktor VIII harus meningkat banyak,
sedangkan APTT harus mengalami pemendekan.
Patofisologi
 |
| Diagram Patofisiologi Fibrinolisis |
Seperti kita ketahui
sebagian besar plasminogen terikat pada fibrin dan sebagian lagi terdapat bebas
di dalam plasma. Apabila plasminogen tersebut diaktifkan, akan terbentuk
plasmin bebas dan plasmin yang terikat fibrin. Plasmin bebas akan dinetralkan
oleh antiplasmin. Apabila plasmin bebas terdapat dalam jumlah berlebihan
sehingga melebihi kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut akan
memecah fibrinogen, F.V dan F.VIII.Plasmin merupakan enzim proteolitik yang
akan memecah fibrin menjadi fragmen-fragmen yang disebut fibrin
degradation product atau FDP. Mula-mula fibrinogen diubah menjadi fragmen X
dengan memindah ikatan C-terminal pada 42 asam amino di rantai ß, yang
selanjutnya terpecah dan membentuk fragmen Y. Fragmen Y akan dipecah oleh
plasmin menjadi fagmen D dan E. dan dua fragmen D inilah yang selanjutnya
dikenal dengan nama D-dimer.D-dimer adalah produk degenerasi fibrin yang
berguna untuk mengetahui abnormalitas pembentukan bekuan darah atau kejadian
trombotik dan untuk menilai adanya pemecahan bekuan atau proses fibrinolitik.
Pada umumnya FDP merupakan
inhibitor pembekuan darah terutama fragmen Y yaitu dengan cara menghambat kerja
trombin dan menghambat polimerisasi fibrin. Selain itu, FPD juga mengganggu
fungsi trombosit. Pada proses selanjutnya FDP akan dibersihkan dari sirkulasi darah
oleh hati dan RES. Dengan cara ini, fibrinolisis secara enzimatis mengatur
pembentukan fibrin sewaktu terbentuk di tempat pengendapan fibrin. Dalam hal
ini, fibrinolisis adalah bagian yang amat integral pada hemostasis normal.
Plasmin memiliki afinitas tinggi terhadap fibrinogen dan fibrin. Pembentukan
plasmin terjadi dari plasminogen protein plasma inaktif, dan proses ini dipicu
oleh activator plasminogen. Activator – activator ini dapat dirangsang oleh
factor Hageman aktif (factor XIIa) dalam sistem koagulasi, kalikrein, dan
activator plasminogen lain yang dibebaskan oleh berbagai jaringan.
Aktivator plasminogen merupakan
enzim proteolitik, kecuali streptokinase yang akan mengikat plasminogen
membentuk kompleks streptokinase-plasminogen yang mempunyai aktivitas sebagai
aktivator plasminogen. Activator plasminogen jaringan (tPA) mempunyai afinitas
tinggi terhadap fibrin. Suatu activator plasminogen jaringan (tPA) spesifik
yang dibebaskan di tempat kerusakan pembuluh darah mungkin merupakan activator
paling penting, mengubah plasminogen menjadi plasmin di dalam bekuan fibrin di
tempat cedera. Activator ini memiliki afinitas sangat tinggi terhadap fibrin
dan bukan fibrinogen, sehingga pengaktifan fibrinolisis terlokalisasi di dalam
bekuan dan tidak di dalam darah yang bersirkulasi. Plasma normal mengandung 10
sampai 20 mg/dl zat prekusor plasminogen.
Inhibitor plasmin adalah substansi
yang dapat menetralkan plasmin dan disebut sebagai antiplasmin. Bermacam-macan
antiplasmin terdapat didalam plasma, seperti alfa-2 plasmin inhibitor, alfa-2
makroglobulin, alfa-1 antitripsin dan AT. Yang kerjanya paling cepat adalah
alfa-2 plasmin inhibitor.Saat ini telah dikenal inhibitor yang bekerja terhadap
aktivator plasminogen yang disebut plasminogen activator inhibitor atau
PAI, yang diberi nomer urut oleh Internasional Committee on Trombosis and
Haemostasis. PAI-1 atau endothelial cell-type PAI adalah suatu
glikoprotein yang disintesis oleh sel endotel. Di samping itu PAI-1 juga
disintesis oleh kultur sel hati, sel melanoma, fibroblast paru-paru, sel
fibrosarkoma, sel granulose dan sel otot polos.
Di dalam trombosit inhibitor ini
juga ditemukan di dalam granula alfa dan akan dikeluarkan pada proses
pelepasan. PAI-1 bekerja menghambat urokinase dan t-PA . Kadar PAI-1 yang
tinggi dijumpai pada beberapa kedaan seperti trombosit vena profunda, penyakit
jantung koroner dan pasca bedah, sehingga diduga PAI-1 ikut berperan dalam
peningkatan risiko trombosis pada keadaan ini. PAI-2 disintesis oleh plasenta dan
bereaksi dengan t-PA maupun urokinase. Inhibitor ini juga ditemukan pada
granulosit, monosit dan makrofag. PAI-3 ditemukan dalam urin dan identik dengan
inhibitor terhadap protein C aktif. Inhibitor lain adalah protease nexin 1 yang
ditemukan dalam fibroblast, sel otot jantung dan epitel ginjal.
D-DIMER
D-dimer adalah produk akhir
degenerasi cross-linked fibrin oleh aktivitas kerja plasmin dalam sistem
fibrinolitik. Sejak 1990, tes D-dimer digunakan untuk pemeriksaan trombosis.
Hasil pemeriksaan yang positif menunjukkan adanya trombus, namun tidak dapat
menunjukkan lokasi kelainan dan menyingkirkan etiologi-etiologi potensial lain.
Dalam proses pembentukan
bekuan normal, bekuan fibrin terbentuk pada tahap terakhir proses koagulasi.
Fibrin dihasilkan oleh aktivitas trombin yang memecah fibrinogen menjadi fibrin monomer. Fibrinogen adalah glikoprotein
dengan formula Aα, Bβ, γ. Terdiri dari 3 pasang rantai polipeptida yang tidak
identik dan saling beranyaman yaitu 2 rantai Aα, 2 Bβ, dan 2γ. Molekul fibrinogen
adalah dimer yang diikat oleh ikatan disulfida pada bagian terminal end.
Pasangan rantai Aα dan Bβ memiliki fibinopolipeptida berukuran kecil pada
bagian terminal yang disebut sebagai fibrinopolipeptida A dan B.
Proses perubahan fibrinogen
menjadi fibrin terdiri dari 3 tahap yaitu tahap enzimatik, polimerisasi dan
stabilisasi. Pada tahap enzimatik, 2 molekul fibrinopeptida A dan 2 molekul
fibrinopeptida B dipecah dan fibrinogen diubah oleh trombin menjadi monomer
fibrin yang larut. Tahap polimerisasi, fibrinopolipeptida A dilepas yang akan
menimbulkan agregasi side to side disusul dengan pelepasan
fibrinopeptida B yang mengadakan kontak dengan unit-unit monomer dengan lebih
kuat dan membentuk bekuan yang tidak stabil. Tahap selanjutnya adalah stabilisasi
dimana ada penambahan trombin, faktor XIIIa dan ion kalsium (Ca2+) sehingga
terbentuk unsoluble fibrin yang stabil.
Trombin menyebabkan aktivasi
faktor XIII menjadi XIIIa yang berperan sebagai transamidinase. Faktor XIIIa
menyebabkan ikatan silang (cross-linked) fibrin monomer yang saling
berdekatan dengan membentuk ikatan kovalen yang stabil (fibrin Mesh).
Rantai α dan γ berperan dalam pembentukan unsoluble fibrin yang stabil.
Plasminogen yang secara normal terdapat dalam plasma akan diserap oleh
fibrin. Saat di dalam fibrin, plasminogen diubah oleh tissue-plasminogen
activator (tPA) menjadi plasmin.
Plasmin merupakan enzim
fibrinolitik utama yang berfungsi memecah fibrinogen dan fibrin yang
menghasilkan bermacam-macam produk degenerasi fibrinogen (Fibrin Degradation
Product / FDP). Jika plasmin melisiskan unsoluble fibrin,
maka akan meningkatkan jumlah produk degradasi fibrin yang terlarut. Fibrin
degradation product (FDP) yang dihasilkan berupa fragmen X, Y, D dan E.
Dua fragmen D dan satu fragmen E akan berikatan dengan kuat membentuk D-dimer.
Pemeriksaan D-dimer
bermanfaat untuk mengetahui pembentukan bekuan darah yang abnormal atau adanya
kejadian trombotik (indirek) dan untuk mengetahui adanya lisis bekuan atau
proses fibrinolitik (direk). Hasil pemeriksaan kadar D-dimer memiliki nilai
sensitifitas dan nilai ramal negatif yang tinggi untuk dua keadaan tersebut.
Selain
mekanisme pembekuan, terdapat pula sistem kontrol utama dalam mengimbangi
sistem koagulasi yaitu sistem atau mekanisme fibrinolisis yang berperan
menghancurkan fibrin secara enzimatik. Fibrin adalah protein tak larut yang
dibentuk dari fibrinogen oleh kegiatan proteolitik trombin sewaktu pembekuan
darah normal.
Pada
sistem fibrinolisis, komponen yang berperan terdiri dari plasminogen, aktivator
plasminogen, dan inhibitor plasminogen. Plasminogen adalah suatu glikoprotein
rantai tunggal dengan amino terminal glutamic acid glutamic acid yang mudah dipecah oleh proteolisis
menjadi bentuk modifikasi dengan suatu terminal lysine, valine atau methionin. Plasminogen adalah prekursor
inaktif plasmin yang dikonversikan oleh kerja proteolitik enzim urokinase.
Plasminogen disebut juga profibrinolisin. Plasminogen berisi motif struktur
sekunder yang dikenal sebagai kringles, yang mengikat secara khusus untuk lisin
dan arginin residu pada fibrin (Ogen). Ketika dikonversi dari plasminogen
menjadi plasmin, berfungsi sebagai protease serin. Plasminogen merupakan bentuk
proenzim dari plasmin.
Plasmin
adalah suatu enzim proteolitik dengan spesifisitas yang tinggi terhadap fibrin
dan dapat memecah fibrin, fibrinogen, F V dan F VIII, komplemen, hormon, serta
protein lainnya. Plasmin disebut juga fibrinolisin. Plasmin merupakan protease
serin yang terutama bertanggungjawab atas proses penguraian fibrin dan
fibrinogen, berada dalam sirkulasi darah dalam bentuk zimogen inaktif, yaitu
plasminogen (90 kDa ), dan setiap plasmin
dengan jumlah sedikit yang terbentuk dalam fase cair dibawah kondisi fisiologik
dengan cepat akan dihilangkan aktivitasnya oleh inhibitor plasmin yang kerjanya
cepat, yakni antiplasmin- α2, unsur tersebut masih dalam keadaan aktif
Aktivator
plasminogen adalah zat yang dapat mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin.
Inhibitor plasminogen adalah substansi yang dapat menetralkan plasmin.
Inhibitor plasmin disebut juga antiplasmin. Inhibitor plasminogen yang dapat mengontrol aktivitas plasmin
meliputi:
- a2-plasmin inhibitor (a2-antiplasmin), adalah inhibitor plasmin yang bereaksi cepat, dimana menghambat plasmin dengan segera dengan membentuk kompleks 1:1.
- a1-proteinase inhibitor, juga dikenal sebagai a1-antitripsin atau a1-antiroteinase, juga menginaktifasi plasmin dan urokinase, tetapi sebagai inhibitor tripsin relatif lemah.
- a2-makroglobulin
- antitrombin III (AT-III), adalah suatu protein plasma dengan BM 58.000 dihasilkan di hepar, terdiri dari polipeptida rantai tunggal dengan 432 asam amino. AT-III menetralisasi/menghambat trombin dengan membentuk kompleks stabil 1:1 antara satu residu arginin dari AT-III dan active-site serine dari trombin.
- Plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), adalah suatu protein plasma dengan BM 52.000, dihasilkan oleh berbagai sel, seperti sel-sel endothelium, hepatosit, dan fibroblast. Konsentrasi didalam plasma sangat rendah (0.005 mg/dl) dan juga disimpan dalam a-granul trombosit. PAI-1 menghambat tissue plasminogenactivator (t-PA) dan urokinase dengan membentuk suatu kompleks dengan enzim,dan PAI-1 berperan penting dalam pengaturan aktifitas sistim fibrinolisis.
Pada
tempat jaringan yang rusak (tissue injury), fibrinolisis dimulai dengan
perubahan plasminogen menjadi plasmin. Plasmin mempunyai banyak fungsi seperti
degradasi dari fibrin, inaktifasi faktor V dan faktor VIII dan aktifasi dari
metaloproteinase yang berperan penting dalam proses penyembuhan luka dan
perbaikan jaringan (tissue-remodeling). Aktivator-aktivator plasminogen memecah peptide dari
plasminogen dan membentuk plasmin rantai dua.
Dalam
keadaan fisiologik, aktifasi plasminogen terutama oleh tissue plasminogen activator (t-PA) yang
disintesis dan dilepas dari sel-sel endotelium pembuluh darah dalam respons
terhadap trombin dan pada kerusakan sel. Aktivator plasminogen jaringan
(alteplase, t-PA) merupakan protease serin yang dilepaskan kedalam sirkulasi
dari endotel vaskuler dalam keadaan luka atau stres dan mempunyai sifat
katalitik –inaktif kecuali bila terikat dengan fibrin. Setelah terikat dengan
fibrin t-PA memecah plasminogen dalam bekuan untuk menghasilkan plasmin
serta selanjutnya plasmin mencernakan
fibrin hingga terbentuk produk penguraian yang bersifat dapat larut dan dengan
demikian melarutkan bekuan tesebut. Setelah distimulasi t-PA release oleh exercise, statis, atau desmopressin (DDAVP), masa paruhnya dalam sirkulasi
sangat pendek ( sekitar 5 menit), berhubungan dengan inhibisi oleh PAI-1 dan clearance
dihati.
Aktivator
lain, urokinase-type plasminogen avtivator (u-PA), diproduksi
diginjal dan ditemukan terutama dalam urine. Akan tetapi sejumlah kecil
prourokinase plasma atau single-chain u-PA (scuPA) dapat diubah menjadi bentuk aktif melalui sistim kontak oleh
kallikrein. Prourokinase merupakan prekusor zat aktivator plasminogen, yaitu
urokinase, yang tidak memperlihatkan derajat selektifitas tinggi yang sama
dengan fibrin. Urokinase yang disekresikan oleh sel epitel tertentu yang
melapisi saluran ekskretorik (misalnya tobulus ginjal) kemungkinan terlibat
dalam proses penghancuran (lisis) setiap fibrin yang tertimbun didalam saluran
tersebut.
Aktivator
plasminogen yang berasal dari ketiga jalur intrinsik, ekstrinsik, dan eksogen,
mengaktivasi plasminogen bebas (dalam darah) atau plasminogen terikat (dalam
bekuan) menjadi plamin bebas (dalam darah) dan plasmin terikat (dalam bekuan).
Proses fibrinolitik diatur pada tiap-tiap
tahap enzimatik oleh inhibitor-inhibitor protease spesifik. Aktifitas
plasminogen diatur oleh inhibitor-inhibitor plasmin seperti a2- antiplasmin, a2-
makroglobulin, dan juga oleh plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1), yang merupakan inhibitor
fisiologi dari t-PA dan u-PA.
Plasmin
mempunyai fibrinogen dan fibrin sebagai substrat utamanya yang terpenting untuk
produksi fragmen-fragmen spesifik yang secara kolektif disebut fibrinogen-fibrin
degradation product (FDP), yang
terdiri dari fragmen X, Y, D, E. Fragmen D hasil pemecahan fibrin berupa dimer
sehingga disebut ‘D Dimer’. Plasmin juga memecah faktor V dan faktor VIII:C.
Ledakan fibrinolisis dihambat oleh inhibitor poten a2- antiplasmin dan oleh a2-
makroglobulin.
Plasmin
bebas yang beredar dalam darah segera di inaktifkan oleh a2- antiplasmin, sehingga pada keadaan
normal di dalam darah tidak akan dijumpai plasmin bebas. Sedangkan plasmin yang
terikat fibrin dalam plug hemostasis lokal terlindungi dari a2- antiplasmin dan
dapat memecah fibrin menjadi FDP. Bila plasmin bebas yang terbentuk berlebihan
sehingga melampaui kapasitas antiplasmin, maka plasmin bebas tersebut dapat
menghancurkan fibrinogen, F V, F VIII, dan protein lain. Penghancuran
fibrinogen (fibrinogenolisis) juga menghasilkan fragmen X, Y, D, E (FDP), tetapi
fragmen D hasil pemecahan fibrinogen tersebut berupa monomer bukan dimer.
Inhibitor dari aktivator plasminogen juga memegang peranan penting dalam
mengatur fibrinolisis dan membatasinya pada bagian luka.
Proses
fibrinolisis yang berlangsung melalui aktivasi plasminogen dan plasmin terikat
fibrin dalam bekuan adalah proses fibrinolisis fisiologis (Fibrinolisis
Sekunder). Sedangkan proses fibrinogenolisis akibat aktivasi plasmin bebas yang
beredar dalam darah adalah patologis (Fibrinolisis Primer).
Perbedaan fibrinolisis Primer dan Sekunder
Fibrinolisis sekunder adalah
pembentukan fibrin yang diikuti dengan proses penghancuran fibrin oleh plasmin.
Sedangkan Fibrinolisis primer adalah proses penghancuran fibrinogen oleh
plasmin.
Fibrinolisis primer atau
fibrinogenolisis adalah proses penghancuran fibrinogen. Hal ini merupakan
akibat masuknya activator plasminogen ke dalam darah secara berlebihan sehingga
plasmin yang terbentuk melampaui kemampuan antiplasmin untuk meanetralkannya.
Selain menghancurkan fibrinogen, plasmin juga menghancurkan factor V dan
VII. Akibat proses penghancuran tersebut, maka terjadi penurunan kadar
fibrinogen, factor V dan VII serta peningkatan kadar FDP.
Pada pemeriksaan
laboratorium akan dijumpai aktivitas fibrinolisis sangat meningkat. Pemeriksaan
penyaring yang paling sederhana ialah masa lisis bekuan darah. Normal bekuan
darah akan lisis ada 48 jam. Bila dalam waktu 8 jam atau kurang telah terjadi
lisis berarti ada aktivitas fibrinolisis yang berlebihan. Pemeriksaan penyaring
yang lain ialah masa lisis bekuan euglobulin. Fraksi euglobulin dalam pasma
mengandung plasminogen, activator plasminogen, plasmin dan fibrinogen. Dalam
keadaan normal bekuan euglobulin akan mengalami lisis setelah 2 jam. Lisis yang
sempurna terjadi dalam waktu kurang dari 2 jam menunjukan adanya aktivitas
fibrinolisis juga dapat diperiksa dengan peningkatan kadar FDP, penurunan
aktivitas plasminogen dan antiplasmin serta adanya kompleks
plasmin-antiplasmin. Dalam hal ini tidak akan dijumpai fragmen D-dimer, sebab
yang dipecah oleh plasmin adalah fibrinogen.
Selain kelainan tersebut
diatas akan dijumpai pemanjangan masa thrombin, sedangkan PT dan APTT
tidak selalu memanjang. Penurunan jumlah trombosit tidak dijumpai kecuali
terdapat keadaan lain yang menyebabkan hal ini. Demikian pula tidak akan
dijumpai adanya penurunan aktivitas AT, tidak dijmpai adanya fibrinopeptida A
dan tesparakoagulasi hasilnya negative. Juga tidak dijumpai adanya sel burr dan
fragmentosit pada sediaan hapus darah tepi karena tidak ada mikrotrombi.
Pemeriksaan Penunjang
Berbeda dengan KID/ DIC, pada fibrinolisis primer tidak terdapat trombositopenia, defisiensi
faktor pembekuan lebih ringan, dan hasil perombakan fibrin dan fibrinogen lebih
sedikit. Tidak didapatkan sel Burr, suatu fragmentasi eritrosit seperti pada
KID.
Indikasi pemeriksaan kadar
D-Dimer
Pengukuran D-dimer diindikasikan apabila:
- Ada dugaan thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis, DVT)
- Emboli paru (pulmonary embolus/embolisme, PE)
- Pembekuan intravaskuler menyeluruh (disseminated intravascular coagulation, DIC)
- Arterial tromboemboli
- Infark myocard
- Gagal ginjal atau gagal hati
Prinsip pemeriksaan D-dimer adalah dengan menggunakan
antibody monoklonal yang mengenali epitop pada fragmen D-dimer. Ada beberapa
metode pemeriksaan yaitu Enzym Linked Immunosorbent Assay (ELISA), Latex
Agglutination (LA) dan Whole Blood Agglutination (WBA).
Metode
ELISA dianjurkan untuk dipakai sebagai baku emas pemeriksaan. Sensitivitas dan
nilai ramal negatif untuk D-dimer berkisar 90 %.57 Antibodi dengan afinitas
tinggi terhadap D-dimer dilapiskan pada suatu dinding atau microliter well dan
mengikat protein dalam plasma. Antibodi kedua ditambahkan dan jumlah substansi
berlabel yang terikat secara langsung sepadan dengan D-dimer yang diukur. Tes rapid
ELISA menunjukan sensitivitas mirip metode ELISA konvensional.30,57
Metode
Latex agglutination menggunakan antibodi yang dilapiskan pada partikel
latex. Aglutinasi secara makroskopik terlihat bila ada peningkatan D-dimer
dalam plasma. Cara ini kurang sensitif untuk uji saring.30 Latex
agglutination yang dimodifikasi dengan menggunakan analyzer automatik dapat
dipakai untuk mengukur Ddimer secara kuantitatif dengan menilai sensitivitas 98
– 100 %.56 Contohnya adalah Latex enhanced turbidimetric test. Prinsip
metode ini adalah terbentuknya ikatan kovalen partikel polystyrene pada suatu
antibodi monoklonal terhadap cross-linkage region dari D-dimer. Cross-linkage
tersebut memiliki struktur stereosimetrik. Reaksi aglutinasi yang
terjadi dideteksi dengan menggunakan turbidimetri. Hasil metode ini sebanding
metode ELISA konvensional.
Bahan
Pemeriksaan D-dimer
Sampel darah vena yang dimasukan ke dalam vacutainer
plastik berkapasitas volume 2,7 mL yang mengandung sodium citras dengan
kadar 0,109 M (9:1). Dikirim ke laboratorium tanpa perlakuan khusus. Sampel
disentifugasi untuk mendapatkan supernatan untuk dilakukan pemeriksaan kadar
D-dimer. Supernatan dapat disimpan pada suhu -20 0C yang stabil sampai 1 bulan.
Interpretasi
hasil tes D-dimer
Hasil pemeriksaan kadar D-dimer secara kuantitatif
dinyatakan dalam satuan μg/L. Nilai cut off D-dimer dengan metode latex
agglutination adalah 500 μg/L. Kadar D-dimer yang lebih dari nilai normal
rujukan menunjukkan adanya produk degradasi fibrin dalam kadar yang tinggi;
mempunyai arti adanya pembentukan dan pemecahan trombus dalam tubuh. Kadar
D-dimer yang normal dapat digunakan untuk menyingkirkan diagnosis banding
gangguan pembekuan darah sebagai penyebab dari gejala klinik yang ada.
Penatalaksanaan[3]
1. Mengatasi
penyakit primer yang menimbulkan fibrinolisis primer.
2. Memberikan
obat-obat antiplasmin, yaitu:
- Epsilon Amino Caproic Acid (EACA) 5 g iv, kemudian 1 g iv tiap 1-2 jam. Dosis maksimal 30 g/24 jam.
- Trasylol 200.000 KIU tiap 8 jam, setelah 3-4 hari
- Transamin intravena, mula-mula l-2 ampul, kemudian dilanjutkan 1 ampul tiap 4-8 jam sampai 3-4 hari. Dapat pula diberikan peroral.
Daftar
Pustaka/Referensi
- Peters M. A-Z Family Medical Encyclopedia. British Medical Associations.
- MedlinePlus.Fibrinolysis. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000577.htm [13 Agustus 2015].
- Mansjoer A dkk. (Eds) Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3 Volume 1, Media Aesculapius. Jakarta.
- Boedhianto, F.X. 1986. Patologi Klinik. Universitas Airlangga. Surabaya.
- Kamus Kedokteran Dorland Edisi 26. Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
- Fischbach frances, Marshall B.Dunning III. 2009. A Manual of Laboratory and Diagnostic Test. US : The Point.
Kata Kunci Pencarian : Fibrinolisis Primer, Sekunder, Fibrinolysis, Referat, Karya Tulis Ilmiah, Hematologi, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Makalah, Jurnal, Desertasi, Skripsi, Ilmu Penyakit Dalam, Tesis,Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep, asuhan keperawatan
0 comments:
Posting Komentar