Efusi Pleura

Definisi

        Efusi Pleura berasal dari dua kata, yaitu efusion yang berarti ektravasasi cairan ke dalam jaringan atau rongga tubuh, sedangkan pleura yang berarti membran tipis yang terdiri dari dua lapisan, yaitu pleura viseralis dan pluera perietalis. Sehingga dapat disimpulkan Efusi Pleura adalah ekstravasasi cairan yang terjadi di antara lapisan viseralis perietalis. (Sudoyo, 2006)

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura. (Imran Sumantri, 2008).

Efusi pleura adalah penumpukan cairan di dalam ruang pleural, proses penyakit primer jarang terjadi namun biasanya terjadi sekunder akibat penyakit lain. Efusi dapat berupa cairan jernih, yang mungkin merupakan transudat, eksudat, atau dapat berupa darah atau pus (Baughman C Diane, 2000)

Efusi pleural adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Secara normal, ruang pleural mengandung sejumlah kecil cairan (5 sampai 15ml) berfungsi sebagai pelumas yang memungkinkan permukaan pleural bergerak tanpa adanya friksi (Smeltzer C Suzanne, 2002).

Efusi pleura adalah istilah yang digunakan bagi penimbunan cairan dalam rongga pleura. (Price C Sylvia, 1995).

Etiologi

1. Neoplasma, seperti neoplasma bronkogenik dan metastatik
2. Kardiovaskular, seperti gagal jantung kongestif, embolus pulmonar, dan perikarditis
3. Penyakit pada abdomen, seperti pankreatitis, asites, abses, dan sindrom Meigs
4. Infeksi yang disebabkan bakteri, virus, jamur, mikobakterial, dan parasit
5. Trauma
6. Lain-lain seperti lupus eritematosus sistemik, reumatoid artritis, sindrom nefrotik, dan uremia

Anatomi dan Fisiologi Pleura

Anatomi Pleura

Pleura adalah membrane serosa yang licin, mengkilat, tipis, dan transparan yang membungkus paru (pulmo). Membran ini  terdiri dari 2 lapis:

a.     Pleura viseralis: terletak disebelah dalam, langsung menutupi permukaan paru.

b.    Pleura parietalis: terletak disebelah luar, berhubungan dengan dinding dada.

Pleura parietal berdasarkan letaknya terbagi atas :

1.        Cupula Pleura (Pleura Cervicalis)

       Merupakan pleura parietalis yg terletak di atas costa I namun tdk melebihi dr collum costae nya. Cupula pleura terletak setinggi 1-1,5 inchi di atas 1/3 medial os. Clavicula

2.        Pleura Parietalis pars Costalis

Pleura yg menghadap ke permukaan dalam costae, cartilage costae, SIC/ ICS, pinggir corpus vertebrae, dan permukaan belakang os. Sternum.

3.    Pleura Parietalis pars Diaphragmatica

Pleura yg menghadap ke diaphragm permukaan thoracal yg dipisakan oleh fascia endothoracica.

4.        Pleura Parietalis pars Mediastinalis (Medialis)

Pleura yg menghadap ke mediastinum / terletak di bagian medial dan membentuk bagian lateral dr mediastinum.

Pleura parietalis dan viseralis terdiri atas selapis mesotel  (yang memproduksi cairan), membran basalis, jaringan elastik dan kolagen, pembuluh darah dan limfe. Membran pleura bersifat semipermiabel. Sejumlah cairan terus menerus merembes keluar dari pembuluh darah yang melalui pleura parietal. Cairan ini diserap oleh pembuluh darah pleura viseralis, dialirkan ke pembuluh limfe dan kembali kedarah.

Diantara kedua lapisan pleura ini terdapat sebuah rongga yg disebut dg cavum pleura. Dimana di dalam cavum pleura ini terdapat sedikit cairan pleura yg berfungsi agar tdk terjadi gesekan antar pleura ketika proses pernapasan. Rongga pleura  mempunyai ukuran tebal 10-20 mm, berisi sekitar 10 cc cairan jernih yang tidak bewarna, mengandung protein < 1,5 gr/dl dan ± 1.500 sel/ml. Sel cairan pleura didominasi oleh monosit, sejumlah kecil limfosit, makrofag dan sel mesotel. Sel polimormonuklear dan sel darah merah dijumpai dalam jumlah yang sangat kecil didalam cairan pleura. Keluar dan masuknya cairan dari dan ke pleura harus berjalan seimbang agar nilai normal cairan pleura dapat dipertahankan.[1][4]

Berdasarkan jenis cairan yang terbetuk, cairan pleura dibagi menjadi transudat dan eksudat.

a.       Transudat 

Efusi pleura transudatif terjadi kalau faktor sistemik yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan. Transudat ini disebabkan oleh kegagalan jantung kongestif (gagal jantung kiri), sindroma nefrotik, asites (oleh karena sirosis hepatis), syndroma vena cava superior, tumor, sindroma meig, hipoalbumenia, dialysis peritoneal, Hidrothoraks hepatik .

b.      Eksudat

Efusi pleura eksudatif terjadi jika faktor lokal yang mempengaruhi pembentukan dan penyerapan cairan pleura mengalami perubahan.

Eksudat disebabkan oleh infeksi, TB, pneumonia dan sebagainya, tumor, ifark paru, radiasi, penyakit kolagen.

Tabel Perbedaan cairan transudat dan eksudat

Kriteria	transudat	eksudat
Warna	Kuning pucat, dan jernih	Jernih, keruh, purulen, dan hemoragik
Bekuan	-	-/+
Berat jernis	< 1018	> 1018
Leukosit	< 1000/ul	Bervariasi >1000/ul
Eritrosit	Sedikit	Biasanya banyak
Hitung jenis	MN (limfosit/mesotel)	Terutama PMN
Protein total	< 50 % serum	> 50 % serum
LDH	< 60 % serum	>60 % serum
Glukosa	- plasma	-/< plasma
Fibrinogen	0.3-4 %	4-6 % atau lebih
Amylase	-	>50% serum
Bakteri	-	-/+

Fisiologi Pleura

Fungsi mekanis pleura adalah meneruskan tekanan negatif thoraks kedalam paru-paru, sehingga paru-paru yang elastis dapat mengembang. Tekanan pleura pada waktu istirahat (resting pressure) dalam posisi tiduran pada adalah -2 sampai -5 cm H2O; sedikit bertambah negatif di apex sewaktu posisi berdiri. Sewaktu inspirasi tekanan negatif meningkat menjadi -25 sampai -35 cm H2O.

Selain fungsi mekanis, rongga pleura steril karena mesothelial bekerja melakukan fagositosis benda asing dan cairan yang diproduksinya bertindak sebagai lubrikans. Cairan rongga pleura sangat sedikit, sekitar 0.3 ml/kg, bersifat hipoonkotik dengan konsentrasi protein 1 g/dl. Gerakan pernapasan dan gravitasi kemungkinan besar ikut mengatur jumlah produksi dan resorbsi cairan rongga pleura. Resorbsi terjadi terutama pada pembuluh limfe pleura parietalis, dengan kecepatan 0.1 sampai 0.15 ml/kg/jam. Bila terjadi gangguan produksi dan reabsorbsi akan mengakibatkan terjadinya pleural effusion

Patofisiologi

Didalam rongga pleura terdapat + 5ml cairan yang cukup untuk membasahi seluruh permukaan pleura parietalis dan pleura viseralis.Cairan ini dihasilkan oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hodrostatik, tekanan koloid dan daya tarik elastis.Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura viseralis, sebagian kecil lainnya (10-20%) mengalir kedalam pembuluh limfe sehingga pasase cairan disini mencapai 1 liter seharinya.

Terkumpulnya cairan di rongga pleura disebut efusi pleura, ini terjadi bila keseimbangan antara produksi dan absorbsi terganggu misalnya pada hyperemia akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotic (hipoalbuminemia), peningkatan tekanan vena (gagal jantung).Atas dasar kejadiannya efusi dapat dibedakan atas transudat dan eksudat pleura. Transudat misalnya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai peningkatan tekanan hidrostatik, dan sirosis hepatis karena tekanan osmotic koloid yang menurun. Eksudat dapat disebabkan antara lain oleh keganasan dan infeksi. Cairan keluar langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini juga mengandung banyak sel darah putih.Sebaliknya transudat kadar proteinnya rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah.

Pada umumnya, efusi pleura terjadi karena pleura hamper mirip plasma (eksudat) sedangkan yang timbul pada pleura normal merupakan ultrafiltrat plasma (transudat). Efusi dalam hubungannya dengan pleuritis disebabkan oleh peningkatan permeabilitas pleura parientalis sekunder (efek samping dari) peradangan atau keterlibatan neoplasma. Contoh bagi efusi pleura dengan pleura normal adalah payah jantung kongesif. Pasien dengan pleura yang awalnya normal pun dapat mengalami efusi pleura ketika terjadi payah/gagal jantung kongesif. Ketika jantung tidak dapat memompakan darahnya secara maksimal ke seluruh tubuh terjadilah peningkatan tekanan hidrostastik pada kapiler yang selanjutnya menyebabkan hipertensi kapiler sistemik. Cairan yang berada dalam pembuluh darah pada area tersebut selanjutnya menjadi bocor dan masuk ke dalam pleura. Peningkatan pembentukan cairan dari pleura parientalis karena hipertensi kapiler sistemik dan penurunan reabsorbsi menyebabkan pengumpulan abnormal cairan pleura.

Adanya hipoalbuminemia juga akan mengakibatkan terjadinya peningkatan pembentukan cairan pleura dan berkurangnya reabsorbsi, hal tersebut berdasarkan adanya penurunan pada tekanan onkontik intravaskuler (tekanan osmotic yang dilakukan oleh protein)

Luas efusi pleura yang mengancam volume paru-paru, sebagian akan tergantung atas kekakuan relative paru-paru dan dinding dada. Dalam batas pernafasan normal, dinding dada cenderung untuk recoil ke dalam (paru-paru tidak dapat berkembang secara maksimal melainkan cenderung untuk mengempis).

Berdasarkan lokasi cairan yang terbentuk, effusi dibagi menjadi dua yaitu

a.              Unilateral 

Efusi yang unilateral tidak mempunyai kaitan yang spesifik dengan penyakit penyebabnya

b.             Bilateral

Effusi yang bilateral ditemukan pada penyakit-penyakit dibawah ini : Kegagalan jantung kongestif, sindroma nefrotik, asites, infark paru, lupus eritematosus systemic, tumor dan tuberkolosis.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis yang menurut ( Tierney, 2002 dan Tucker 1998 ) adalah

1. Sesak nafas
2. Nyeri dada
3. Kesulitan bernafas
4. Peningkatan suhu tubuh jika terjadi infeksi
5. Keletihan
6. Batuk

Manifestasi klinis menurut Suzanne & Brenda, 2002  yang dapat ditemukan pada Efusi Pleura adalah

1. Demam
2. Menggigil
3. Nyeri dada pleuritis
4. Dispnea
5. Batuk  Suara nafas ronchi

Manifestasi klinis menurut Irman Somantri, 2008 adalah

Kebanyakan efusi pleura bersifat asimpomatik, timbul gejala sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri dada pleuritik. Ketika efusi sudah membesae dan menyebar kemungkinan timbul dispenea dan batuk. Efusi pleura yang besar akan mengakibatkan nafas sesak. Tanda fisik meliputi deviasi trakea menjauhi sisi yang terkena, dullness pada perkusi dan penurunan bunyi pernafasan pada sisi yang terkena.

Diagnosis

1. Anamnesis: adanya keluhan nyeri dada dan dispnea.
2. Pemeriksaan fisik: pada daerah efusi, fremitus tidak ada, perkusi redup, suara napas berkurang
3. Pemeriksaan laboratorium: analisis cairan efusi, yang diambil lewat torakosentesis. Kriteria transudat dan eksudat dapat dilihat dari tabel di bawah ini.
4. Pemeriksaan radiologi : Dalam foto toraks terlihat hilangnya sudut kostofrenikus dan akan terlihat permukaan, yang melengkung jika jumlah cairan efusi lebih dari 300 ml, pergeseran mediastinum kadang ditemukan.

Komplikasi

1.      Fibrotoraks

Efusi pleura yang berupa eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parietalis dan pleura viseralis. Keadaan ini disebut dengan fibrotoraks. Jika fibrotoraks meluas dapat menimbulkan hambatan mekanis yang berat pada jaringan-jaringan yang berada dibawahnya. Pembedahan pengupasan(dekortikasi) perlu dilakukan untuk memisahkan membrane-membran pleura tersebut.

2.      Atalektasis

Atalektasis adalah pengembangan paru yang tidak sempurna yang disebabkan oleh penekanan akibat efusi pleura.

3.      Fibrosis paru

Fibrosis paru merupakan keadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan jaringan sebagai kelanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan peradangan. Pada efusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat menyebabkan penggantian jaringan paru yang terserang dengan jaringan fibrosis.

4.      Kolaps Paru

Pada efusi pleura, atalektasis tekanan yang diakibatkan oleh tekanan ektrinsik pada sebagian / semua bagian paru akan mendorong udara keluar dan mengakibatkan kolaps paru.

Penatalaksanaan

1. Tujuan pengobatan adalah untuk menemukan penyebab dasar, untuk mencegah penumpukan kembali cairan, dan untuk menghilangkan ketidaknyamanan serta dispneu. Pengobatan spesifik ditujukan pada penyebab dasar (contoh; gagal jantung kongestif, pneumonia, sirosis)
2. Torakosentesis dilakukan untuk membuang cairan, untuk mendapatkan specimen guna keperluan analisis dan untuk menghilangkan disneu.
3. Bila penyebab dasar malignansi, efusi dapat terjadi kembali dalam beberapa hari tatau minggu, torasentesis berulang mengakibatkan nyeri, penipisan protein dan elektrolit, dan kadang pneumothoraks. Dalam keadaan ini kadang diatasi dengan pemasangan selang dada dengan drainase yang dihubungkan ke system drainase water-seal atau pengisapan untuk mengevaluasiruang pleura dan pengembangan paru.
4. Agen yang secara kimiawi mengiritasi, seperti tetrasiklin dimasukkan kedalam ruang pleura untuk mengobliterasi ruang pleural dan mencegah akumulasi cairan lebih lanjut.
5. Pengobatan lainnya untuk efusi pleura malignan termasuk radiasi dinding dada, bedah plerektomi, dan terapi diuretik.

Tindakan yang diambil :

1. Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subyektif seperti nyeri, dispnea dan lain-lain. Cairan efusi sebanyak 1-1,5 liter perlu dikeluarkan segera untuk mencegah meningkatnya edema paru, jika jumlah cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dilakukan 1 jam kemudian.
2. Antibiotik, jika terdapat empiema.
3. Pleurodesis
4. Operatif

Kata Kunci Pencarian : Efusi Pleura, Pulmonologi, Skripsi, Makalah, Jurnal, Referat, Karya Tulis Ilmiah, Tesis, Desertasi, Artikel, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Ilmu Penyakit Dalam, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)