Hepatitis Akut

DEFINISI

          Hepatitis adalah keadaan dimana terjadi adanya suatu proses peradangan hati atau kerusakan dan nekrosis sel hepatosit. Sedangkan, hepatitis akut adalah penyakit infeksi akut dengan gejala utama berhubungan erat dengan adanya nekrosis pada hati yang biasanya disebabkan oleh virus yaitu virus hepatitis A, virus hepatitis B, virus hepatitis C, dan virus-virus lain. Selain infeksi yang disebabkan virus, bakteri, maupun parasit merupakan penyebab terbanyak terjadinya hepatitis akut. Penyebab lain walaupun jarang adalah hepatotropik, virus non-hepatotropik, autoimun, toksin obat, herbal, gangguan perfusi, dan lain sebagainya. Hepatitis virus akut adalah penyakit infeksi virus hepatotropik yang bersifat sistemik dan akut. Peradangan akut hepar dapat disebabkan oleh virus hepatitis A penyebab dari hepatitis infeksiosa, virus hepatitis B penyebab dari hepatitis serum dan virus non A non B (selain A dan B) yang dijumpai pada penderita pasca transfusi Menurut lamanya waktu terinfeksi hepatitis dibagi menjadi akut dan kronis. Dikatakan hepatitis kronis apabila berlangsung lebih dari 6 bulan.

Sub pokok bahasan pada artikel ini:

• Definisi
• Epidemiologi
• Etiologi
• Patofisiologi
• Manifestasi Klinis
• Diagnosis
• Penatalaksanaan
• Komplikasi
• Prognosis

      Hepatitis merupakan istilah umum yang berarti radang hati dan dapat disebabkan oleh beberapa mekanisme, termasuk agen infeksius. Perjalanan penyakit hepatitis viral akut biasanya dengan onset yang tidak jelas, dengan kerusakan hepatoselular dan ikterik. Gejala (bila ada) termasuk antara lain lemah, anoreksia, mual, dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas. Gejala biasanya berlangsung 2-4 minggu, dan menghilang dengan sendirinya, namun pada kasus yang parah dapat menyebabkan kegagalan liver (hepar) akut dan kematian. Salah satu tanda klinis keadaan ini adalah peningkatan kadar transaminase. Kenaikan ini adalah petanda adanya kerusakan hati (hepatocellular necrosis)  dalam serum terutama peningkatan alanin aminotransferase (ALT) yang umumnya berkorelasi baik dengan beratnya nekrosis pada sel-sel hati. Hepatitis kronik dibedakan dengan hepatitis akut apabila masih terdapat tanda-tanda peradangan hati dalam jangka waktu lebih dari 6 bulan. Virus-virus hepatitis penting yang dapat menyebabkan hepatitis akut adalah virus hepatitis A (VHA), B (VHB), C (VHC), D (VHD) dan E (VHE) sedangkan virus hepatitis yang dapat menyebabkan hepatitis kronik adalah virus hepatitis B dan C. Kelima virus tersebut adalah agen penyebab hepatitis, walaupun kelima agen ini dapat dibedakan melalui petanda antigeniknya, tetapi kesemuanya memberikan gambaran klinis yang mirip, yang dapat bervariasi dari keadaan sub klinis tanpa gejala hingga keadaan infeksi akut yang total. Pada anak umumnya yang menimbulkan masalah terutama hepatitis A, B, dan C . Selain kelima virus tersebut masih banyak virus-virus lain yang dapat menyebabkan hepatitis, biasanya satu bagian dengan penyakit yang lain, Virus-virus tersebut antara lain sitomegalovirus, varisela-zoster virus, HIV dan epstein bar virus. Virus hepatitis G sering menginfeksi hati sebagai ko-infeksi dengan virus hepatitis lain tetapi jarang menyebabkan cedera hepatoseluler itu sendiri.

  Inflamasi akut hati pada hepatitis akut memiliki derajat nekrosis sel hati yang bervariasi. Pada anak-anak dapat disebabkan oleh berbagai penyebab dan hadir dengan tanda-tanda dan gejala penyakit yang bervariasi. Pemeriksaan penyakit ini dapat dibagi ke dalam pengamatan terhadap tanda dan gejala klinis yang muncul, tes serologik dan imaging serta pemeriksaan histopatologi.

  Bentuk hepatitis yang paling banyak dikenal adalah HAV (Hepatitis A) dan HBV (Hepatitis B), kedua istilah ini lebih disukai daripada istilah lama yaitu hepatitis infeksiosa dan hepatitis serum, sebab kedua penyakit ini dapat ditularkan secara parenteral dan non parenteral. Penyakit kuning (jaundice) adalah ciri karakteristik penyakit hati dan bukan hanya karena virus hepatitis, diagnosis yang benar hanya dapat dilakukan dengan pengujian serologis (sera) pada pasien untuk mendeteksi adanya antivirus pada antibodi. Sebagian besar kasus terkait hepatitis karena transfusi disebabkan oleh hepatitis A virus (HAV) atau virus hepatitis B (HBV), selain kedua keadaan itu hanya dikenal sebagai hepatitis manusia, virus ini dikenal pada tahun 1975. Pada waktu itu, Hepatitis C sudah ada, tapi dikenal dengan sebutan hepatitis non A non B (NANB). Pada tahun 1989 virus hepatitis non A-B diidentifikasi dan dikloning, kemudian dinamai virus hepatitis C (HCV) (WHO, 2010).

  Hepatitis virus yang tidak dapat digolongkan sebagai Hepatitis A atau B melalui pemeriksaan serologi dulu disebut sebagai Hepatitis non-A dan non-B (NANBH) dan saat ini disebut Hepatitis C (Dienstag, 1990). Selanjutnya ditemukan bahwa jenis hepatitis ini ada 2 macam, yang pertama dapat ditularkan secara parenteral (Parenterally Transmitted) atau disebut PT-NANBH dan yang kedua dapat ditularkan secara enteral (Enterically Transmitted) disebut ET-NANBH (Bradley, 1990; Centers for Disease Control, 1990). Tata nama terbaru menyebutkan PT-NANBH sebagai Hepatitis C dan ET-NANBH sebagai Hepatitis E (Bradley,1990; Purcell, 1990). Virus delta atau virus Hepatitis D (HDV) merupakan suatu partikel virus yang menyebabkan infeksi hanya bila sebelumnya telah ada infeksi Hepatitis B, HDV dapat timbul sebagai infeksi pada seseorang pembawa HBV. Semua jenis hepatitis virus menyerang manusia merupakan virus RNA kecuali virus hepatitis B, yang merupakan virus DNA.

  Infeksi virus-virus hepatitis masih menjadi masalah masyarakat di Indonesia. Hepatitis akut walaupun kebanyakan bersifat self-limited kecuali hepatitis C, dapat menyebabkan penurunan produktifitas dan kinerja pasien untuk jangka waktu yang cukup panjang. Onset hepatitis akut biasanya dibedakan dengan ; virus hepatitis A (HAV) dengan masa inkubasi pendek, virus hepatitis B (HBV) dengan masa inkubasi panjang, virus hepatitis C (HCV) dan virus hepatitis E (HEV) virus yang ditularkan secara enterik. Hepatitis kronik selain juga dapat menurunkan kinerja dan kualitas hidup pasien, lebih lanjut dapat menyebabkan kerusakan hati yang signifikan dalam bentuk sirosis hati dan kanker hati. Pengelolaan yang baik pasien hepatitis akibat virus sejak awal infeksi sangat penting untuk mencegah berlanjutnya penyakit dan komplikasi-komplikasi yang mungkin timbul. Akhir-akhir ini beberapa konsep pengelolaan hepatitis akut dan kronik banyak yang berubah dengan cepat sehingga perlu dicermati agar dapat memberikan pengobatan yang tepat. Virus hepatitis merupakan grup infeksi heterogen yang menyebabkan penyakit akut dengan gejala klinis yang mirip. Pada sebagian besar penderita anak-anak, fase akut menyebabkan gejala klinis yang minimal atau bahkan tanpa gejala sama sekali (asimtomatik). Kematian biasanya berhubungan dengan gagal hati akut dan biasanya telah melewati fase kronik hepatitis.

  Walaupun virus-virus hepatitis berbeda dalam sifat molekuler dan antigen, akan tetapi semua jenis virus tersebut memperlihatkan kesamaan dalam perjalanan penyakit. Virus hepatitis menyebabkan peradangan akut pada hati, sehingga mengakibatkan timbulnya penyakit klinis yang berhubungan dengan anatomi atau fisiologi hati antara lain gejala demam, gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah,serta ikterus. Gambaran klinis hepatitis virus bervariasi mulai dari infeksi asimptomatik tanpa ikterik (kuning/jaudice) sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut secara garis besar terbagi dalam 4 tahap :

• Fase inkubasi, merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus.
• Fase prodromal ( praikterik ), fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama  dan timbulnya gejala ikterus.
• Fase ikterus, ikterus muncul setelah 5-10 hari , tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala.
• Fase konvalesen (penyembuhan), diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada.

EPIDEMIOLOGI

  Hepatitis menjadi masalah kesehatan masyarakat yang penting tidak hanya di Indonesia tetapi juga di seluruh dunia. Penyakit ini menduduki peringkat ketiga diantara semua penyakit menular yang dapat dilaporkan di Amerika Serikat (hanya dibawah penyakit kelamin dan cacar air dan merupakan penyakit epidemi di kebanyakan negara-negara dunia ketiga. Sekitar 60.000 kasus telah dilaporkan ke Center for Disease Control di Amerika Serikat setiap tahun, tetapi jumlah yang sebenarnya dari penyakit ini diduga beberapa kali lebih banyak. Walaupun mortalitas akibat hepatitis virus ini rendah, tetapi penyakit ini sering dikaitkan dengan angka morbiditas dan kerugian ekonomi yang besar.

  Hepatitis virus akut merupakan salah satu dari urutan teratas dari berbagai penyakit hati yang ada di seluruh dunia. Penyakit tersebut atau gejala sisanya bertanggung jawab atas 1 – 2 juta kematian setiap tahunnya. Banyak episode hepatitis dengan klinis anikterik, tidak nyata atau subklinis. Secara global virus hepatitis merupakan penyebab utama viremia yang persisten.

  Jenis hepatitis A sangat menular dan biasanya ditularkan melalui rute fekal-oral. Namun juga dapat ditularkan secara parenteral. Penyakit hepatitis biasanya didapat karena seseorang telah mengkonsumsi makanan yang terkontaminasi, susu, atau air. Pada tahun 2001, ada lebih dari 10.000 kasus infeksi hepatitis akut A dilaporkan di Amerika Serikat.

   Di Indonesia berdasarkan data yang berasal dari rumah sakit, hepatitis A masih merupakan bagian terbesar dari kasus-kasus hepatitis akut yang dirawat yaitu berkisar dari 39,8-68,3%.

  Infeksi Hepatitis B ditemukan di seluruh dunia, dengan tingkat prevalensi yang berbeda-beda antar negara. Pembawa infeksi kronis merupakan reservoir utama, di beberapa negara, khususnya di negara-negara belahan timur, 5-15% dari semua orang membawa virus, meskipun sebagian besar tidak menunjukkan gejala. Pasien dengan infeksi HIV, 10% adalah pembawa kronis hepatitis B. Di Amerika Serikat, diperkirakan bahwa 1,5 juta orang terinfeksi hepatitis B, dan diperkirakan 300.000 kasus baru terjadi setiap tahunnya. Sekitar 300 orang ini meninggal dengan hepatitis fulminan akut, dan 5-10% dari pasien yang terinfeksi hepatitis B kronis menjadi pembawa virus. Sekitar 4000 orang mati per tahun karena sirosis hati terkait hepatitis B dan 1000 karena karsinoma hepatoseluler. Sekitar 50% dari infeksi di Amerika Serikat menular secara seksual (Wilson, 2001).

  WHO membagi prevalensi pengidap virus hepatitis B di seluruh dunia dalam tiga kelompok, yaitu prevalensi tinggi (HBsAg positif 8-20%), prevalensi sedang (HBsAg positif 2-7%) dan prevalensi ringan (HBsAg positif 0,2-1,5%). Prevalensi penyakit hepatitis B di Indonesia termasuk tinggi, dengan pengidap HBsAg berkisar antara 3-20%.

Epidemiologi hepatitis B di seluruh dunia

  Daerah-daerah yang mempunyai prevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi juga mempunyai angka kejadian karsinoma hepatoseluler yang tinggi. Virus hepatitis B menyebabkan 60-80% kanker hati di dunia dan merupakan satu dari tiga penyebab utama kematian di Asia, daerah Pasifik dan Afrika. Setiap tahunnya terdapat lebih kurang 300 000 - 500 000 orang meninggal akibat karsinoma hepatoseluler.

  Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5 % di Banjarmasin sampai 25,1 % di Kupang, sehingga termasuk dalam kelompok negara dengan kelompok endemisitas sedang sampai tinggi. Di negara - negara Asia diperkirakan bahwa penyebaran perinatal ibu pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi virus hepatitis B yang tinggi. Hampir semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HBeAg positif akan terkena infeksi pada bulan kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HBeAg pada ibu sangat berperan penting untuk penularan. Walaupun ibu mengandung HbsAg positif namun jika HBeAg dalam darah negatif, maka daya tularnya menjadi rendah. Data di Indonesia telah dilaporkan oleh Suparyatmo, pada tahun 1993, bahwa dari hasil pemantauan pada 66 ibu hamil pengidap hepatitis B, bayi yang mendapat penularan secara vertikal adalah sebanyak 22 bayi (45,9 %).

  Akhir – akhir ini lebih dari 95% infeksi hepatitis B akut akan sembuh sempurna. Imunitas yang dimiliki akan melindungi seseorang terhadap suatu infeksi virus hepatitis B yang akan datang. Sebaliknya, kebanyakan bayi dan anak – anak yang terinfeksi virus hepatitis B akut akan menjadi kronis.

  Hepatitis B merupakan masalah kesehatan masyarakat yang serius di dunia dan di Indonesia. Diperkirakan 300 juta penduduk dunia merupakan pengidap penyakit ini dan 78% pemukim di Asia. Di Indonesia saat ini diperkirakan 5-17% pengidap hepatitis B, angka ini bervariasi untuk tipa daerah. Angka pembawa HBsAg bervariasi di seluruh dunia dari 0,1 % sampai 0,2% di Inggris, Amerika Serikat dan Skandinavia sampai lebih dari 3% di Yunani dan Italia Selatan serta bahkan sampai 10 hingga 15% di Afrika dan Eropa bagian timur. Kebanyakan orang-orang yang terinfeksi ketika bayi dan anak-anak, berkembang menjadi penyakit kronik. Jika terkenanya ketika dewasa, mereka menderita penyakit hati dan beresiko tinggi untuk menjadi karsinoma hepatoseluler.

  Prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut menunjukkan bahwa hepatitis C (15,5% - 46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis A (39,8% - 68,3%) dan hepatitis B pada urutan ketiga (6,4% - 25,9%). Infeksi hepatitis D erat kaitannya dengan infeksi hepatitis B.

       Sebelum skrining donor untuk anti-HCV dilakukan (1992), HCV adalah penyebab paling umum pasca transfusi hepatitis di seluruh dunia, jumlahnya untuk sekitar 90% dari penyakit ini di Amerika Serikat. Studi yang dilakukan pada 1970 menunjukkan bahwa sekitar 7% dari penerima transfusi menderita hepatitis NANB, dan bahwa sampai 1% dari darah unit mungkin berisi virus. Pengenalan skrining anti-HCV telah mengurangi transmisi hingga hampir 100 %. Saat ini di Amerika Serikat, HCV menyumbang sekitar 20% dari kasus hepatitis virus akut, kurang dari 5% berhubungan dengan transfusi darah. Prevalensi anti-HCV tertinggi pada pengguna narkoba suntik dan penderita penyakit darah (hingga 98%), sangat bervariasi pada pasien hemodialisis (<10% -90%), prevalensi rendah pada heteroseksual dengan mitra seksual multipel, pria homoseksual, pekerja kesehatan dan kontak keluarga orang terinfeksi HCV (1% -5%), dan terendah di donor darah sukarela (0,3% -0,5% ). Dalam populasi umum bervariasi (0,2% -18%). Daerah prevalensi tinggi meliputi negara-negara di belahan timur, Negara-negara Mediterania dan daerah-daerah tertentu di Afrika dan Eropa Timur (WHO, 2010).

ETIOLOGI

Secara umum agen penyebab hepatitis virus dapat diklasifikasikan kedalam dua group yaitu hepatitis dengan transmisi secara enterik dan transmisi melalui darah.

Transmisi secara enterik

Terdiri atas virus hepatitis A (HAV) dan virus hepatitis E (HEV):

• Virus tanpa selubung (envelop)
• Tahan terhadap cairan empedu
• Ditemukan di tinja
• Tidak dihubungkan dengan penyakit hati kronik
• Tidak terjadi viremia yang berkepanjangan atau kondisi karier intestinal.

Transmisi melalui darah

Terdiri atas virus hepatitis B (HBV), virus hepatitis D (HDV), dan virus hepatitis C (HCV):

• Virus dengan selubung (envelope)
• Rusak bila terpajan cairan empedu atau deterjen
• Tidak terdapat dalam tinja
• Dihubungkan dengan penyakit hati kronik
• Dihubungkan dengan viremia yang persisten.

Tabel ciri khas virus hepatitis:

No	Virus Hepatitis	DNA/RNA	Penyebaran	Petanda Infeksi	Perjalanan Penyakit
1	A (HAV)	RNA	Fekal-oral	IgM VHA	Akut
2	B (HBV)	DNA	Kontak/darah	HbsAg	Akut & kronik
3	C (HCV)	RNA	Transfusi	Anti VHC	Akut& kronik
4	D (HDV)	RNA	Kontak/darah	Partikel D	Akut
5	E (HEV)	RNA	Fekal-oral	IgM VHE	Akut+enteritis

Hepatitis  A

  Virus yang bertanggung jawab untuk terjadinya hepatitis A adalah suatu endovirus berukuran 27 nm tidak memiliki envelop (selubung). Walaupun pernah ditemukan terjadinya hepatitis pada beberapa hewan primata, manusia merupakan satu-satunya  host yang alami. Hepatitis Virus A (HAV) adalah virus single stranded (helai tunggal) RNA nonenveloped, yang tergolong dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus. Terdiri dari satu serotype, tiga atau lebih genotype, bereplikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi. Hepatitis A menginfeksi menusia melalui fekal-oral dimana sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk.

       Virus Hepatitis A (HAV) tersebar dan dapat ditemukan di seluruh dunia. Insidensi Hepatitis sekitar 25.000/thn, tetapi jumlah ini seperti fenomena gunung es karena pada anak-anak sebagian besar penderitanya tidak bergejala (asimtomatik) dan tidak membutuhkan pertolongan. Virus hepatitis A sangat mudah menular . Penularan hampir semuanya lewat oral-fekal, terutama melalui kontak dengan feses atau secara tidak langsung melalui air yang telah terkontaminasi. HAV seperti penyakit-infeksi lainnya merupakan penyakit yang sering terjadi di masa kanak-kanak, di amerika sekitar 92-100% pada usia di bawah 18 tahun secara serologis menunjukkan pernah terkena infeksi hepatitis A. Sedangkan di negara berkembang usianya cenderung lebih tua (20% pada usia 20 tahun). Karena penyakit lebih  berat pada penderita yang lebih tua, di negara berkembang penyakit hepatitis ini menimbulkan masalah yang lebih besar di negara berkembang daripada di negara maju. 

  Kondisi yang sangat mendukung untuk terjadinya infeksi HAV mencakup kepadatan penduduk, sanitasi yang buruk dan kebersihan personal yang buruk. Faktor resiko terjangkitnya hepatitis A  diakibatkan  kontak dengan orang yang terinfeksi (26%), aktivitas homoseksual (15%), kontak wisatawan asing (14%), kontak dengan anak-anak yang sedang berobat jalan (11%), dan pengguna obat-obatan terlarang (10%). Pada 40% penderita tidak ada faktor resiko yang bisa diidentifikasi. 

  Poliklinik rawat jalan dapat menjadi tempat penularan, terutama jika anak-anak kecil lebih banyak yang datang, karena dengan kebiasaannya dan karena mereka belum bisa buang air besar pada tempatnya, sehingga air liur dan feses yang mungkin menempel di dinding atau di lantai dapat menularkan virus hepatitis A ini.

       Virus hepatitis A adalah virus RNA dari jenis hepatovirus dari family picornavirus. Masa inkubasi berkisar 4 minggu, perkembangannya terbatas pada hepar saja, tetapi virus dapat ditemukan di hepar,  cairan empedu,  feses dan darah pada masa inkubasi lanjut dan masa sebelum badan menjadi kuning  dan menimbulkan gejala (preikterik). Tetapi pada saat keluhan timbul, virus akan berkurang secara bertahap di darah dan feses. Pemeriksaan antibodi hepatitis A (anti-HAV) dapat dilakukan pada masa akut (dimana terjadi peningkatan enzim hati dan virus masih ditemukan dalam feses). Antibodi yang pertama kali muncul adalah IgM dan bertahan selama 6 – 12 bulan. Pada saat infeksi sudah mulai mereda, IgG menjadi lebih dominan. Sehingga penegakkan diagnosa hepatitis A dilakukan dengan pemeriksaan IgM pada masa akut.

Penampakan Virus Hepatitis A

  Hepatitis A virus akut merupakan infeksi virus yang ditularkan melalui transmisi enteral virus RNA yang mempunyai diameter 27 nm. HAV terdiri dari asam nukleat yang dikelilingi oleh satu atau lebih protein.beberapa virus juga memiliki outer-membran envelop. Virus ini bersifat parasite obligat intraseluler, hanya dapat bereplikasi di dalam sel karena asam nukleatnya tidak menyandikan banyak enzim yang diperlukan untuk metabolisme protein, karbohidrat atau lipid untuk menghasilkan fossat energi tinggi. Biasanya asam nukleat virus menyandi protein yang diperlukan untuk replikasi dan membungkus asam nukleatnya pada bahan kimia sel inang.

  Replikasi HAV terbatas di hati, tetapi virus ini terdapat di dalam empedu, hati, tinja dan darah selama masa inkubasi dan fase akhir preicterik akut penyakit.

  HAV digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus, diameter 27 – 28 nm dengan bentuk kubus simetrik, untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5 kb, pada manusia terdiri dari satu serotipe, dan tiga atau lebih genotipe, mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal, mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer, replikasi terjadi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti terjadinya replikasi di usus, terdapat dan menyebar pada galur primata non manusia dan galur sel manusia.

  Virus ini bersifat self-limiting dan biasanya sembuh sendiri, lebih sering menyerang individu yang tidak memiliki antibodi virus hepatitis A seperti pada anak-anak, namun infeksi juga dapat terjadi pada orang dewasa. Jarang terjadi fulminan (0.01%) dan transmisi menjadi hepatitis konis tidak perlu ditakuti, tidak ada hubungan korelasi akan terjadinya karsinoma sel hati primer. Infeksi penyakit ini menyebabkan pasien mempunyai kekebalan seumur hidup.

         Hepatitis A ditransmisikan melalui rute fekal-oral, penyebaran orang  perorang, sangat berhubungan dengan kebersihan lingkungan dan kepadatan penduduk. Penyebaran yang hebat terjadi akibat kontaminasi pada air minum, makanan, susu dan buah-buahan. Penyebaran dapat terjadi pula dalam keluarga atau institusi. Angka kejadian hepatitis ini cukup tinggi di negara berkembang tetapi berkurang sejalan dengan kemajuan suatu negara, kemungkinan akibat meningkatknya kesadaran masyarakat untuk hidup bersih dan sehat. Angka kejadian lebih sering pada masa anak-anak,  tetapi berdasarkan penelitian lain keluhan yang diakibatkan oleh infeksi virus ini lebih sering terjadi pada masa remaja. Tempat-tempat yang biasa tinggi angka hepatitis A yaitu tempat penitipan anak, perawatan intensive neonatus, homoseksual dan pengguna obat-obat terlarang. Walaupun jarang tetapi penyebaran hepatitis A dapat melalui tranfusi darah dan komponen darah.

Bila dirangkum mengenai hepatitis virus A:

• Digolongkan dalam picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus.
• Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier : 7,5 kb.
• Pada manusia terdiri atas satu serotipe, dan tiga atau lebih genotype.
• Virus hepatitis A (HAV) terdiri dari RNA berbentuk bulat tidak berselubung berukuran 27 nm.
• Ditularkan melalui jalur fekal – oral, sanitasi yang buruk, kontak antara manusia, dibawa oleh air dan makanan.
• Distribusi diseluruh dunia, endemisitas tinggi didaerah berkembang
• Masa inkubasinya 15 – 49 hari dengan rata – rata 30 hari.
• Mengandung lokasi netralisasi imunodominan tunggal.
• Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer.
• Replikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi, tidak terdapat bukti yang nyata adanya replikasi di usus.
• Menyebar pada primate non manusia dan galur sel manusia.
• Infeksi ini mudah terjadi didalam lingkungan dengan higiene dan sanitasi yang buruk dengan penduduk yang sangat padat. 
• HAV diekskresi di tinja oleh penderita selama 1-2 minggu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit.
• Viremia muncul singkat (tidak lebih dari 3 minggu), kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi yang kambuh.
• Tidak terbukti adanya penularan maternal-neonatal
• Ekskresi feses yang memanjang (bulanan) dilaporkan terjadi pada neonatus yang terinfeksi.
• Transmisi enterik(fekal oral)predominan diantara anggota keluarga. Dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama, makanan terkontaminasi dan air.
• Transmisi melalui transfusi darah sangat jarang Tidak ada stadium karier.
• Tidak terjadi stadium fulminan.

Hepatitis B

     Virus hepatitis B adalah virus DNA, memiliki famili yang hampir sama pada virus binatang yaitu hepadnavirus. Virus hepatitis ini memiliki protein permukaan yang dikenal sebagai hepatitis B surface antigen  (HbsAg). Konsentrasi HbsAg ini dapat mencapai 500µg/mL darah 109 partikel per milimeter persegi. Dari HbsAg ini dapat dibedakan menjadi beberapa jenis bergantung kepada jenis gen didalamnya, dan di setiap geografis memiliki dominasi gen yang berbeda-beda. Asia di dominasi oleh genotip B dan C. Kemampuan infeksi, produksi, perusakan hati bergantung  pada jenis genotip ini. Genotip B berhubungan dengan progresifitas yang hebat dari kerusakan hati, dengan gejala yang timbul sering terlambat, dan berhubungan dengan timbulnya kanker hati.  Dari pemeriksaan lain ditemukan bahwa hepatitis B memiliki antibodi HbeAg di dalam inti selnya, sehigga apabila pasien dengan HbsAg positif disertai dengan HbeAg positif memiliki kemampuan infeksi dan menularkan melalui darah (tranfusi darah , ibu-bayi yang dikandung) lebih dari 90%. Dalam perjalanan penyakit hepatitis B HbeAg akan menurun sejalan dengan perbaikan dari penyakit tersebut, tetapi apabila dalam 3 bulan tetap positif berarti terjadi suatu infeksi kronis yang dapat menuju ke arah keganasan.

  Virus hepatitis B (HBV) termasuk kedalam famili Hepadnaviridae, termasuk hepatotropik grup dari virus DNA. Virus hepatitis B memiliki DNA berbentuk sirkular, double stranded parsial yang terdiri dari 3200 nukleotida. Empat macam gen sudah dapat diidentifikasi, S (surface), C (core), X dan P (polymer). Permukaan virus mengandung partikel-partikel membentuk hepatitis B surface antigen (HBsAg), Partikel berbentuk bola memiliki diameter 22 nm dan partikel berbentuk tabung juga memiliki diameter 22 nm dengan panjang yang bervariasi sampai 200 nm. Bagian dalam dari virion mengandung hepatitis B core antigen (HBcAg), nukleokapsid yang berfungsi mengkode DNA virus. Hepatitis B e antigen (HBeAg) merupakan antigen non-struktural yang berfungsi sebagai tanda bahwa virus aktif bereplikasi dan biasanya berhubungan dengan level HBV DNA. Replikasi virus hepatitis B terjadi terutama di hati tetapi dapat juga bereplikasi di limfosit, limpa, ginjal dan pankreas.

  Hepadnavirus=hepatitis DNA virus, yaitu kelompok virus yang mengandung double-stranded DNA dan hanya menyerang sel-sel hati. Virus hepatitis B mempunyai bentuk yang pleomorfik yang terdiri atas 3 macam partikel yaitu partikel bulat (sferis) kecil berdiameter 22 nm, partikel lonjong (tubulus) berdiameter hamper 22 nm dan partikel besar double shelled berbentuk sferis dengan diameter 42 nm. Partikel sferis dan tubulus kemungkinan berasal dari lapisan luar yang berlebihan. Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang paling kecil. Partikel HBsAg terdiri dari lipoprotein, asam amino (terutama leusin) lipid, karbohidrat, kolesterol dan triptofan. HBsAg terdapat dalam tiga bentuk yaitu HBsAg selubung virion (partikel Dane) dan dua partikel HBsAg non-virion yaitu partikel bulat dan tubuler seperti pada gambar di bawah. HBsAg tersusun atas 3 macam protein yaitu small protein (SHBs), middle protein (MHBs) dan large protein (LHBs).

  Struktur dan komposisi : mikroskopi elektron serum reaktif HBsAg menampilkan tiga bentuk morfologik :

1. Partikel membulat dengan diameter 22 nm ( paling banyak )
2. Partikel tubuler atau filament dengan diameter sama 22 nm tetapi 200nm lebih panjang daripada partikel bulat
3. Partikel virion dengan diameter 42 nm ( sebenarnya sebagai partikel Dane) terlihat agak jarang.

Tiga bentuk HBsAg

       Permukaan luar atau selubung mengandung HBsAg dan mengelilingi inti nukleokapsid dalam dan mengandung HBcAg. Genom virus sebagian terdiri dari DNA sirkuler untai ganda dengan berat molekul kurang lebih 2 x 106 , panjangnya 3200 bp. Stabilitas HBsAg tidak selalu sama dengan stabilitas penyebab infeksi. Namun, keduanya stabil pada suhu -20o C selama lebih dari 20 tahun dan tahan terhadap pembekuan serta pencairan berulang-ulang. Virus juga tahan pada pemanasan 37o C selama 60 menit dan tetap hidup setelah dikeringkan dan disimpan pada suhu 25oC selama 1 minggu. HBsAg stabil pada pH 2,4 selama 6 jam, tetapi infektivitas HBV akan menghilang. 

Tabel Ciri-ciri penting hepadnavirus
Virion :	Keseluruhan garis tengah 42 nm (nukleokapsid 18 nm)
Genom :	Satu molekul DNA untai-ganda, bentuk lingkaran, BM 2,3 x 106 ; mengandung 3200 nukleotida .
Protein :	Dua polipeptida utama terdapat pada HBsAg ; satu polipeptida terdapat pada HBcAg
Selubung :	Mengandung HBsAg dan lemak
Replikasi :	Dengan memakai salinan RNA antara dari genom DNA (HBcAg di dalam nucleus; HBsAg di dalam sitoplasma). Virus matang dan partikel bulat terdiri atas HBsAg yang disekresikan dari permukaan sel.
Karakter yang Menonjol :	Dengan memakai salinan RNA antara dari genom DNA (HBcAg di dalam nucleus; HBsAg di dalam sitoplasma). Virus matang dan partikel bulat terdiri atas HBsAg yang disekresikan dari permukaan sel.

Virus hepatitis B (HBV) ditemukan di darah, semen, secret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lain. Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Distribusi terjadi di seluruh dunia. Cara transmisi :

• Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja kesehatan, pekerja yang terpapar darah
• Transmisi seksual
• Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : termasuk jarum, penggunaan ulang peralatan medis yang terkontaminasi, penggunanaan bersama pisau cukur dan silet, tato, akupuntur, tindik, penggunaan sikat gigi bersama
• Transmisi maternal-neonatal, maternal-infant
• Tak ada bukti penyebaran fekal-oral

Virus hepatitis B adalah virus DNA hepatotropik, dari famili hepadnaviridae yang terdiri atas 6 genotip (A sampai H), dibagi berdasarkan derajat beratnya dan respon terhadap terapi. Terdiri dari partikel sferis 42 nm dengan inti nukleokapsid, dengan densitas elektron diameter 27 nm, selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm. Inti HBV mengandung ds DNA partial (3,2 kb) dan :

• Protein polimerase DNA dengan aktivasi reserve transkriptase
• Antigen hepatitis B core (HbcAg) merupakan protein struktural
• Anti hepatitis B e (HbeAg) merupakan protein non-struktural yang berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi anti HBV
• Selubung lipoprotein HBV mengandung :
• Antigen permukaan hepatitis  B (HbsAg) dengan tiga selubung protein : utama besar dan menengah
• Lipid minor dan komponen karbohidrat
• HbsAg adalah bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau tubular

Virus hepatitis B stabil pada suhu -20ºC sampai lebih dari 20 tahun dan tahan terhadap pembekuan serta pencairan berulang kali. Virus hepatitis B juga tahan terhadap radiasi ultraviolet. Infektivitas virus hepatitis B hilang pada suhu 100ºC selama 10 menit, 60 ºC selama beberapa jam dan pada pH 2,4 selama 6 jam tetapi antigenisitasnya tetap. Sodium hipoklorit 0,5% menghilangkan antigenitas HBsAg dan infektivitas virion dalam waktu 3 menit tetapi dalam serum yang tidak diencerkan membutuhkan konsentrasi yang lebih tinggi yaitu 5%.

  Terdapat tiga antigen yang berhubungan dengan virus hepatitis B, dua diantaranya adalah HBcAg dan HBeAg yang berhubungan dengan inti virus. Antigen yang ketiga adalah HBsAg antigen yang berhubungan dengan permukaan luar mantel virus. HBsAg adalah polipeptida yang merupakan prekursor PreS1 dan PreS2. HBcAg adalah inti virus yang mengandung genome dan DNA polymerase (reverse transcriptase).

  HBV terdiri dari satu serotipe utama dengan banyak subtipe berdasarkan keanekaragaman protein HbsAg. Virus HBV mutan merupakan konsekuensi dari penyandian ulang (proof reading) yang terbatas dari reverse transkriptase atau munculnya resistensi, hal tersebut meliputi :

• HbeAg negatif mutasi precore/core
• Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV
• Mutasi YMDD oleh karena lamivudin

Ilustrasi Penampakan virus hepatitis B

        Penderita dengan HBV akan memiliki kadar HbsAg dalam serum yang meningkat sejalan dengan perjalanan penyakit, dan akan menurun setelah 1 – 2 bulan dari akhir gejala, dan hilang dalam 6 bulan. Setelah HbsAg menghilang akan timbul antibodinya (anti-HBs) yang akan bertahan dalam tubuh selamanya yang berfungsi untuk mencegah infeksi hepatitis B kembali. Antibodi lain yang dihasilkan tubuh akibat infeksi hepatitis B adalah anti-HBc, memiliki fungsi yang sama dengan antibodi hepatitis lainnya tetapi apabila ditemukan dalam pemeriksaan tidak memberikan makna yang cukup kuat adanya infeksi virus hepatitis. Pada proses infeksi akut hepatitis B akan timbul juga immunoglobulin yaitu IgM anti-HBc dalam serum, dan apabila terjadi infeksi kronis akan timbul IgG anti-HBc. Pada penderita hepatitis B, 1 – 5% memiliki angka HbsAg yang rendah untuk dapat terukur, sehingga pemeriksaan IgM anti-HBc dapat digunakan. Pemeriksaan serum HbeAg dapat memperkirakan tingkat replikasi dan virulensi virus hepatitis B. Infeksi hepatitis B dapat terjadi di luar hati yaitu pada kelenjar getah bening, sumsum tulang, sel-sel limfosit, limpa dan pankreas. Kepentingan kondisi ini adalah bahwa tubuh memiliki ”cadangan” hepatitis B walaupun penderita sudah dilakukan transplantasi jantung. Hati (hepar) merupakan tempat utama replikasi disamping tempat lainnya. Pada awalnya Hepatitis B diperkirakan penyebaran melalui produk darah, tetapi setelah dilakukan berbagai penelitian, penyebaran melalui transfuse darah tidak terlalu efektif, penyebaran  yang paling efektif hepatitis B adalah melalui hubungan seksual dan ibu-bayi yang dikandungnya. Kondisi ini yang menyebabkan tingginya angka hepatitis B di sub-Sahara Afrika. Resiko tinggi menderita infeksi ini adalah petugas kesehatan, penderita yang membutuhkan tranfusi berulang (hemofilia), napi, dan keluarga dari penderita hepatitis ini.

Tabel tatanama dan definisi istilah hepatitis B, antigen, dan antibodi:

Penyakit	Komponen Sistem / Istilah	Definisi
Hepatitis B	HBV	Virus hepatitis B. Penyebab etiologik hepatitis serum (hepatitis dengan masa inkubasi panjang). Suatu hepadnavirus.
	HBsAg	Antigen permukaan hepatitis B. Sejumlah besar antigen permukaan HBV dapat ditemukan dalam jumlah besar di dalam serum.
	HBeAg	Antigen e hepatitis B. Antigen yang dapat larut; dihubungkan dengan replikasi HBV, dengan titer HBV yang tinggi pada serum dan dengan infektivitas serum.
	HBcAg	Antigen inti hepatitis B.
	Anti-HBs	Antibodi terhadap HBsAg. Menunjukkan adanya infeksi HBV di masa lalu dan imunitas terhadap HBV.
	Anti-HBe	Antibodi terhadap HBeAg. Keberadaanya rendah dalam serum pembawa HBsAg menunjukkan rendahnya titer HBV.
	Anti-HBc	Antibodi terhadap HBc Ag. ·   IgM  titer ↑ : hepatitis B akut          titer ↓ : hepatitis B kronik ·   IgG , HBsAg     +    : Hepatitis B kronik IgG, HBsAg - : pernah terinfeksi sebelumnya
	IgM Anti-HBc	Antibodi kelas IgM terhadap HBcAg. Menunjukkan adanya infeksi baru dari HBV; positif selama 4-6 bulan setelah infeksi.
	HBV DNA	Keadaan infeksi berlanjut

Bila dirangkum mengenai hepatitis virus B :

• Adalah Virus DNA hepatotropik, Hepadnaviridae.
• Virus hepatitis B (HBV) merupakan virus yang bercangkang ganda yang memiliki ukuran 42 nm.
• Terdiri atas 6 genotipe (A sampai H), terkait dengan derajat beratnya dan respons terhadap terapi.
• Partikel 42 nm berbentuk sferis dengan : (i) Inti nukleokapsid densitas electron, diameter 27 nm. (ii) Selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7 nm
• Inti HBV mengandung, ds DNA partial. (3,2 kb) terdiri dari : (i) Protein polimerase DNA dengan aktivitas reverse transcriptase. (ii) Antigen hepatitis B core (HbcAg), merupakan protein struktural. (iii) Antigen hepatitis B e (HbeAg), yaitu protein non struktural yang berkorelasi secara tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV.
• Selubung lipoprotein HBV mengandung: (i) Antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) dengan tiga selubung protein : utama, besar dan menengah. (ii) Lipid minor dan komponen karbohidrat. (iii) HbsAg dalam bentuk partikel non infeksius dengan bentuk sferis 22 nm atau tubular.
• Ditularkan melalui parenteral atau lewat dengan karier atau penderita infeksi akut, kontak seksual, penularan perinatal dari ibu kepada bayinya. 
• Masa inkubasi 15 – 180 hari dengan rata- rata 60 – 90 hari. 
• Faktor resiko bagi para dokter bedah, pekerja laboratorium, dokter gigi, perawat dan terapis respiratorik, staf dan pasien dalam unit hemodialisis, berhubungan seksual dengan penderita dan para pemaki obat-obat IV juga beresiko. 
• Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. (0-90 hari)
• Sebanyak 1-5% dewasa,90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten.
• Infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis  kronik, sirosis dan kanker hati
• HBV ditemukan di darah, semen, secret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lainnya.
• Virus HBV mutan adalah konsekuensi kemampuan proof reading  yang terbatas dari reverse transcriptase  atau munculnya resistensi. Hal tersebut meliputi : (i) HbeAg negatif mutasi precore/core. (ii) Mutasi yang diinduksi oleh vaksin HBV. (iii) Mutasi YMDD oleh karena lamivudin.
• Hati merupakan tempat utama replikasi namun dapat terjadi tempat lainnya. 

Hepatitis C

   Virus hepatitis C  adalah RNA virus yang merupakan genus Hepacivirius dari famili Flaviridae. Pada saat terjadi infeksi, paling mudah diketahui dengan pemeriksaan secara genetik melihat adanya HCV RNA. HCV RNA dapat diketahui beberapa hari setelah terjadi infeksi sebelum timbul anti-HCV dan berlangsung selama infeksi masih terjadi. 

      Penyebaran hepatitis C yang utama adalah darah. Penggunaan skreening hepatits B pada donor darah mengurangi penyebaran hepatitis ini dibandingkan tahun 1980-an, tetapi dengan ditemukannya pemeriksaan HCV RNA semakin menurunkan angka penyebarannya. Jalan lain yang memungkinkan adalah melalui jarum suntik diantara pengguna obat-obatan, hubungan seksual, ibu-bayi yang dikandung. Penelitian lain menyebutkan bahwa penyebaran terjadi pada pelaku seksual yang berganti-ganti pasangan, tetapi tidak dengan pasangan tetap. Infeksi ini tidak menyebar melalui susu ibu. Diantara populasi umum, petugas kesehatan memiliki angka insidensi yang tinggi, kemungkinan disebabkan kecelakaan kerja.

Ilustrasi bentuk hepatitis c virus

  Virus Hepatitis C mempunyai selubung glikoprotein dan merupakan virus RNA untai tunggal, dengan partikel sferis dan inti nukleokapsid 33 nm. Virus ini termasuk klasifikasi flaviviridae, genus hepacivirus. Genom HCV terdiri atas 9400 nukleutida, mengkode protein besar sekitar seridu 3000 asam amino.

• 1/3 bagian dari poliprotein terdiri atas protein struktural
• Protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi
• Regiovipervariabel terletak di E2
• Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri ats protein nonstruktural yang terlibat dalam replikasi HCV

    Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi, terdapat banyak genotip dengan distribusi yang berfariasi diseluruh dunia.

Ilustrasi lain virus hepatitis C dan bagian-bagiannya

           Kelompok lain yang memiliki insidensi tinggi adalah penderita dengan hemodialisis teratur, transplantasi organ, dan yang membutuhkan tranfusi dalam terapi kemoterapi untuk kanker.

Bila dirangkum mengenai hepatitis virus C :

• Virus hepatitis C (HCV) Termasuk kalisifikasi Flaviviridae, genus hepacivirus.
• HCV adalah virus RNA untai tunggal yang memiliki selubung glikoprotein. 
• HCV merupakan virus RNA kecil, terbungkus lemak yang diameternya 30 – 60 nm.
• Partikel bentuk sferis dengan inti nukleokapsid ukuran 33 nm
• Genome HCV terdiri atasa 9400 nukleotida, mengkode protein besar sekitar residu 3000 asam amino dengan : (i) 1/3 bagian dari lipoprotein terdiri atas protein structural. (ii) Protein selubung dapat menimbulkan antibodi netralisasi. (iii) Regio hipervariabel terletak di E2. (iv) Sisa 2/3 dari poliprotein terdiri atas protein nonstruktural (dinamakan NS2, NS3, NS4A, NS4B, dan NS5B) terlibat dalam replikasi HCV.
• Hanya ada satu serotipe yang dapat diidentifikasi , terdapat banyak genotipe dengan distribusi yang bervariasi diseluruh dunia.
• Cara transmisi: darah (predominan) IVDU (jarum suntik), parenteral dan penetrasi jaringan dan resepien produk darah, transmisi seksual, maternal-neonatal, tak terdapat transmisi fekal oral.
• Masa inkubasi virus ini 15 – 160 hari dengan rata – 50 hari 
• Faktor resiko hampir sama dengan hepatitis B 
• Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis, dan kanker hati
• Viremia yang berkepanjangan dan infeksi yang persisten umum dijumpai (55-85%)
• Jarang terjadi fulminan

Hepatitis D

     Virus Hepatitis D (HDV) merupakan virus RNA, adalah virus yang tergantung kepada virus hepatitis B dan dapat menyebabkan infeksi yang simultan dengan infeksi virus hepatitis B atau superinfeksi pada infeksi kronis virus hepatitis B yang karier. Superinfeksi oleh HDV menyebabkan hepatitis akut dan mengakibatkan kerusakan progresif hati seperti sirosis hepar. Walaupun HDV telah diketahui memiliki efek langsung sitopatik pada sel hati, tetapi infeksinya sendiri inkonsisten pada HDV jenis karier.

  Mekanisme imun pada cedera sel hati juga diduga terlibat dalam proses infeksi walaupun masih belum jelas. Infeksi akhir dari virus hepatitis D biasanya lebih berat daripada infeksi hepatitis B itu sendiri. Kasus kematian akibat infeksi akut HDV bervariasi antara 2-20%, lebih besar dibandingkan dengan infeksi hepatitis B sendiri yang kurang dari 1%. 

  Virus hepatitis delta atau HDV, merupakan virus RNA yang memiliki sifat infeksi tambahan dan membutuhkan bantuan dari virus hepatitis B (HBV) untuk ekspresi patogenitas. Hepatitis D dapat terinfeksi bersamaan dengan hepatitis B atau pada pasien yang sebelumnya sudah terinfeksi hepatitis B. Pada infeksi akut, akan terdapat peningkatan IgM anti-HDV dan akan hilang dalam 30 – 40 hari. Pada penderita dengan infeksi kronis HDV, akan terdapat peningkatan titer dari IgM dan IgG anti-HDV. 

  Virus akut Hepatitis D merupakan virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresi patogenitas tapi tidak untuk replikasi. Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotip. Partikel berbentuk sferis berukuran 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV (HbsAg) 19 nm struktur mirip inti. Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen) :

• Mengikat RNA terdiri dari 2 isomorf : yang lebih kecil mengandung 195 asam amino dan yang lebih besar mengandung 214 asam amino.
• Antigen HDV yang lebih kecil mengangkut RNA ke dalam inti, merupakan sel esensial untuk replikasi
• Antigen HDV yang lebih besar : menghambat replikasi HDV RNA dan berperan pada perakitan HDV

    RNA HDV merupakan untai tunggal, berbentuk sirkuler dan berkovalen dekat, mengandung kurang dari 1680 nukleotida, merupakan genom RNA terkecil diantara virus-virus binatang. Replikasi hanya terjadi di hepatosit.

Ilustrasi Penampakan virus hepatitis D

Penyebaran infeksi hepatitis D sudah mendunia, dan memiliki dua jenis bentukan epidemologi. Di daerah mediteranian (Afrika, Eropa selatan, Timur), HDV endemik pada penderita hepatitis B, penyebarannya terutama akibat kontak erat antar orang. Di daerah yang tidak endemik hepatitis B penyebaran hepatitis D melalui tranfusi darah dan produknya, terutama penderita hemofilia dan para pengguna obat-obatan terlarang. Cara penularan melalui darah, transmisi seksual, penyebaran maternal-neonatal. Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko infeksi HBV (koinfeksi atau superinfeksi).

Ilustrasi lain dari bentuk virus hepatitis D

Bila dirangkum mengenai hepatitis virus D:

• Virus hepatitis D merupakan virus RNA berukuran 35 nm
• Adalah virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresi patogenesitasnya tapi tidak untuk replikasi.
• Hanya dikenal satu serotipe dengan tiga genotype
• Partikel berbentuk sferis dengan 27-35 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV (HBsAg) 19 nm struktur mirip inti.
• RNA HDV merupakan untai tunggal, covalently close dan sirkular.
• Mengandung suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen) yang : (i) Mengikat RNA. (ii) Terdiri dari 2 isoforms: yang lebih kecil mengandung 195 asam amino dan yang lebih besar mengandung 214 asam amino. (iii) Antigen HDV yang lebih besar; menghambat replikasi HDV RNA dan berperan pada perakitan HDV.
• Mengandung kurang dari 1680 nukloetida, merupakan genom RNA terkecil diantara virus binatang.
• Penularannya terutama melalui serum, darah khususnya menyerang orang yang memiliki kebiasaan memakai obat terlarang dan maternal-neonatal
• Insidensi berkurang dengan adanya peningkatan pemakaian vaksin
• Masa inkubasi 21 – 140 hari dengan rata – rata 35 hari
• Faktor resiko hepatitis D hampir sama dengan hepatitis B (infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko infeksi HBV)
• Endemis di mediterania, semenanjung balkan, bagian eropa bekas rusia
• Viremia singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi kronik)
• Virus ini melakukan koinfeksi dengan HBV
• Virus ini meningkatkan kemungkinan timbulnya hepatitis fulminan
• Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko infeksi HBV (koinfeksi atau superinfeksi: IVDU (jarum suntik), resipien donor darah, pasangan seksual)
• Replikasi hanya pada hepatosit. 

Hepatitis E 

         Virus hepatitis E adalah virus yang ditransmisikan melalui enterik yang banyak terjadi terutama di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah, di area geografis tersebut HEV merupakan penyebab paling umum dari hepatitis akut. Mempunyai epidemiologi yang hampir sama dengan HAV, memiliki ukuran 32-34 nm, nonenvelop, bentuk menyerupai HAV  dengan 7600 nukleotida, rantai tunggal , genom RNA dengan tiga overlap ORF (open reading frames), terbesar adalah ORF1 yang mengkode protein nonstruktural yang terlibat dalam replikasi virus. Gene ukuran sedang adalah ORF2 yang mengkode protein nukleikapsid, dan yang terkecil, ORF 3 mengkode protein struktural yang fungsinya belum diketahui. Pada manusia hanya terdiri atas satu serotipe, empat sampai lima genotipe utama, dapat menyebar pada sel embrio diploid paru, replikasi hanya terjadi pada hepatosiit. Virus dapat dideteksi di dalam tinja, empedu dan hati dan di eksresikan di dalam tinja selama masa inkubasi. Respon imun untuk antigen virus terjadi sangat awal selama infeksi akut. Kedua IgM anti HEV dan IgG anti HEV dapat dideteksi, tetapi menurun secara mendadak setelah infeksi akut, dan mencapai level terendah dalam 9-12 bulan.

Penampakan virus hepatitis E di bawah pembesaran

Masa inkubasi HEV rata-rata 40 hari, distribusi epidemiologik dapat luas dalam bentuk epidemi dan endemi, hepatitis sporadik sering terjadi pada dewasa muda di negara yang sedang berkembang, penyakit epidemi dengan sumber penularan melalui air. Kasus intrafamilial sekunder jarang terjadi, namun dilaporkan adanya transmisi maternal – neonatal. Di negara maju infeksi sering berasal dari orang yang kembali pulang setelah melakukan perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik. Viremia yang memanjang atau pengeluaran di tinja kronis merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. Zoonosi : babi dan binatang lain.

  Virus  ini dapat ditemukan di kotoran, cairan empedu dan hati, dieksreksikan melalui kotoran manusia  pada masa inkubasi. Respon imun baik IgM anti-HEV dan IgG anti-HEV dapat di ketahui segera setelah terjadi infeksi, dan akan mengalami penurunan dalam 9 – 12 bulan. Hepatitis ini menyebar di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah. Memiliki penyebaran yang sama dengan hepatitis A yaitu melalui oral-fekal. Kasus yang paling sering terjadi apabila sudah didapatkan kontaminasi pada persediaan air minum setelah terjadi banjir. Angka kejadian tinggi pada muda dewasa, dan mereka yang memiliki gangguan kekebalan tubuh.

  Virus Hepatitis E (VEH) ditularkan melalui rute oral-fekal. Virus ini terjadi lebih sering di negara berkembang dan sangat jarang di negara maju, dan biasanya berhubungan dengan water born epidemic. Daerah yang dinyatakan epidemik mencakup Asia Tenggara, Cina, Timur tengah, Afrika barat, Meksiko dan Amerika tengah. 

  Manifestasi klinis hampir sama dengan infeksi virus Hepatitis A, tetapi HEV ini jarang terjadi pada anak kecil dan lebih sering terjadi pada remaja dan dewasa, serta pada wanita hamil dapat menyebabkan kematian (10-20%) terutama pada trimester ketiga. Prognosis pada orang yang tidak hamil, baik, biasanya tanpa menjadi hepatitis kronis ataupun karier. Terapi hanya istirahat dan suportif, tidak ada terapi spesifik.

Bila dirangkum mengenai hepatitis virus E:

• Virus hepatitis E (HEV) merupakan virus RNA kecil yang diameternya 32 – 36 nm. 
• Penularan virus ini melalui jalur fekal-oral, kontak antara manusia dimungkinkan meskipun resikonya rendah.
• Pada manusia hanya terdiri atas satu serotipe, dan empat sampai lima genotipe utama.
• Masa inkubasi 15 – 65 hari dengan rata – rata 42 hari.
• Diameter 27-34 nm
• Molekul RNA linier 7,2 kb
• Genome RNA dengan tiga overlap ORF ( open reading frames) mengkode protein struktural dan non structural yang terlibat pada replikasi HEV. RNA replicase, helicase, cystein protease, methyltransferase.
• Lokasi netralisasi imunodominan pada protein structural dikodekan oleh ORF kedua.
• Dapat meyebar pada sel embrio diploid baru.
• Replikasi hanya terjadi pada hepatosit.
• Faktor resiko berpergian ke daerah endemis hepatitis E dan makan makanan yang terkontaminasi. 
• Sebagian ditemukan di negara yang sedang berkembang
• Tidak menimbulkan carrier ataupun hepatitis kronis
• Distribusi luas dalam bentuk endemi dan pandemi
• HEV RNA terdapat di serum dan tinja selama fase akut
• Penyakit epidemi dengan penularan melalui air
• Adanya transmisi maternal-neonatal
• Zoonosis: babi

HEPATITIS  AUTOIMUN

  Hepatitis autoimun adalah penyakit kronis di mana sistem imun tubuh menyerang sel-sel hati. Ini menyebabkan hepatitis, atau peradangan hati (pembengkakan). Hepatitis autoimun adalah penyakit serius yang dapat berujung ke cirrhosis (pengerasan) dan gagal hati apabila tidak diobati dengan baik. Hepatitis autoimun (AIH) sering terjadi pada remaja perempuan, walaupun secara umum dapat juga berbagai usia dan jenis kelamin. Hepatitis kronis dapat juga mengikuti infeksi HBV,HCV dan HDV.  Faktor genetik yang rentan untuk terjadinya AIH ini, diduga dengan adanya peningkatan histocompatibility antigen HLA-A1 dan HLA-B8. Histocompatibility antigen ini berhubungan dengan kerusakan di fungsi sel T supresor pada penderita dengan hepatitis kronis. 

  Demam, lemas, ikterik, bintik-bintik di kulit, artritis, amenore, ginekomastia, jerawat, radang pleura dan perikarditis  mungkin dapat ditemukan pada penderita penyakit AIH ini. Hepatomegali dan Splenomegali tanpa disertai gejala yang khas yang lain juga dapat terjadi pada hepatitis ini. Pemeriksaan secara histologis diambil dari biosi hati dan memperlihatkan kehilangan sel-sel lobular. Fibrosis portal karena reaksi inflamasi dari limfosit dan sel-sel plasma di area portal dan perivaskuler, selain itu juga terjadi proliferasi di duktus biliaris dan sel-sel kupffer serta adanya pembentukan pseudolobul.

  Untuk diagnosis antibodi Anti-nuklear, antibodi, Otot polos (smooth muscle) tipe I AIH, liver-kidney microsomal (LKM) tipe II, peningkatan serum IgG dan adanya manifestasi klinis (seperti atralgia, berat badan turun,jerawat dan amenore), semua pemeriksaan di atas  merupakan karakteristik untuk diagnosis AIH.

  Pemberian kortikosteroid (prednisone 2mg/kgbb/hr) menurunkan angka kematian saat fase aktif penyakit. Penggunaan steroid diturunkan setelah melewati 6-12 bulan untuk menghindari efek samping dan diharapkan SGOT, SGPT nilainya menjadi normal.

  Sebagian besar penderita menunjukkan perkembangan yang baik dengan terapi yang dini dan tepat. Dapat terjadi relaps pada sekitar 40-50% penderita, dan jika penderita tidak tertangani dengan baik dapat terjadi sirosis hati.

Tabel rangkuman karakteristik etiologik hepatitis virus akut

Tabel perbandingan Jenis Hepatitis Virus:

Faktor yang berhubungan dengan  Hepatitis	Jenis Hepatitis
	HAV	HBV	HCV	HDV	HEV
Metode transmisi	Enteral (oral-fekal) Makanan dan air	Parenteral Intravena Seksual Perinatal	Parenteral Seksual Perinatal	Parenteral Seksual Perinatal Ko-infeksi hanya dengan hepatitis B	Enteral  (oral-fekal) makanan dan air
Masa inkubasi	Awitan tiba-tiba; 2-12 minggu	Awitan laten : 6-24 minggu	Awitan laten :  2-26 minggu	Awitan tiba-tiba : 3-15 minggu	Awitan tiba-tiba : 2-8 minggu
Ikterik	Dewasa :70-80% Anak :10%	20% - 40%	10% - 25 %	Bervariasi	25% - 60%
Karsinoma hepatoseluler	Tidak ada	Mungkin ada	Mungkin ada	Mungkin ada	Tidak ada
Diagnosis	Anti-HAV; IgM (stadium dini), IgG (sta`dium lanjut).	HBsAg, HBeAg  diikuti  dengan HBsAb dan HBeAb	Anti-HCV	HD Ag, Anti-HDV	Anti-HEV
Penyakit kronis: penanda serum	Tidak ada	HBs Ag ( + : > 6 bulan)	Anti-HCV (50% kasus)	Anti-HDV	Tidak ada
Status infeksi : Penanda serum	Tidak ada (HAV RNA)	HBsAg, HBeAg, (HBV-DNA)	Anti-HCV (HCV-RNA)	Anti-HDV (HDV-RNA)	Tidak ada (HEV RNA)
Hepatitis fulminans	Sangat rendah	Sangat rendah	Sangat rendah	Tinggi	Rendah
Carier kronis	Tidak ada	HBsAg (insidens rendah  pada dewasa; insidens tinggi pada anak)	Insidens tinggi	Anti-HDV, Insidens HD Ag rendah (10% - 15%)	Tidak ada
Imunitas : Penanda serum	Anti-HAV total	Anti-HBs, Anti-HBc total	Tidak ada	Tidak ada	Anti-HEV
Laju mortalitas	< 2%	< 2%	2 %	> 30%	< 2 %
Prognosis	Biasanya sembuh sendiri	Biasanya sembuh sendiri. 10% diantaranya dapat menjadi hepatitis B kronis atau fulminan.	50%  dapat menjadi  infeksi kronis	Meningkatkan kemungkinan perburukan hepatitis B	Biasanya sembuh sendiri, tetapi menimbulkan angka kematian tinggi pada wanita hamil

ANATOMI DAN FISIOLOGI HEPAR

Sebelum kita membahas mengenai patofisiologi hepatitis viral akut, ada baiknya kita mengulas kembali secara singkat anatomi dan fisiologi hepar.

Anatomi dan Histologi Hepar

       Hepar merupakan kelenjar eksokrin terbesar yang memiliki fungsi untuk menghasilkan empedu serta juga memiliki fungsi endokrin. Secar garis besar, hepar dibagi menjadi 2 lobus dextra (kanan-besar) dan sinistra (kiri-kecil), hepar dilapisi oleh kapsula fibrosa yang disebut Capsula Glisson. Secara holotopi, hepar terletak diregio hypokondrium dextra region epigastrium, dan region hypokondrium sinistra. Secara skeletopi, hepar terletak setinggi costa V ada linea mediocavicularis dextra, setinggi spatium intercosta V di linea medioclavicularis sinistra, dimana bagian caudal dextra (bawah kanan) mengikuti arus costarum (costa IX-VIII) dan bagian caudal sinistra (bawah kiri) mengikuti arcus costarum (costa VIII-VII). Secara syntopi, hepar berbatasan dengan diaphragma (facies diaphragmatica hepatis) dan berbatasan dengan organ-organ lain seperti gaster, pars superior duodeni suprarenalis dextra, sebagian colon transversum, flexura coli dextra, vesica fellea, oesophagus, dan vena cava inferior (facies viceralis hepatis).

      Hepar terbagi atas 2 lobus yaitu lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra oleh incisura umbilikalis, ligamentum falciforme hepatis, dan fossa sagitalis sinistra. Pada lobus hepatis dextra terdapat fossa sagitalis sinistra, fossa sagitalis dextra, dan porta hepatis. Fossa sagitalis sinistra hepatis terdiri dari fossa ductus venosi dan fossa vena umbilicalis. Fossa sagitalis dextra terdiri dari fossa vasiecae fellea dan fossa venae cava. Porta hepatis membentuk lobus quadrates hepatis dan lobus caudatus hepatis.

     Lobus quadratus hepatis memiliki batas anterior pada margo anterior hepatis, batas dorsal pada porta hepatis, batas dextra pada fossa vesicae fellea, dan batas sinistra pada venae umbilicalis. Pada lobus quadratus hepatis ini, terdapat cekungan yang disebut impressio duodeni lobi quadrati. Lobus Caudatus Hepatis (Spigeli) memiliki batas ventro-caudal pada porta hepatis, batas dextra pada fossa venae cavae, dan batas sinistra pada fossa ductus venosi. Pada lobus caudatus hepatis ini terdapat tonjolan yaitu processus caudatus dan processus papillaris.

    Lobus hepatis sinistra adalah lobus hepar yang berada di sebelah kiri ligamentum falciforme hepatis. Lobus ini lebih kecil dan pipih jika dibandingkan dengan lobus hepatis dextra. Letaknya adalah di regio epigastrium dan sedikit pada regio hyochondrium sinistra. Pada lobus ini, terdapat impressio gastrica, tuber omentale, dan appendix fibrosa hepatis.

        Sekarang, akan dibahas sedikit tentang facies hepatis. Facies hepatis terdiri dari facies diaphragmatica dan facies visceralis hepatis. Facies diaphragmatica (sisi yang berhadapan dengan diaphragma) pada facies anteriornya (sisi depan facies diaphragmatica) terdiri dari margo anterior hepatis dan perlekatan ligamentum falciforme hepatis, sedangkan pada facies superiornya (sisi atas facies diaphragmatica) terdapat impressio cardiaca dan pars affixa hepatis (bare area).

Gambar ilustrasi inferolateral hepar. Sumber : Sobotta

Facies visceralis hepatis (sisi yang menghadap organ intraperitoneal) memiliki facies posterior yang pada facies itu terdapat pars affixa hepatis, fossa vena cavae, impressio suprarenalis, ligamentum hepatogastricum, impressio oesophagea. Pada facies inferiornya terdapat impressio colica, impressio renalis, impressio duodenalis, fossa vesicae felleae, dan fossa venae umbilicalis.

Gambar ilustrasi sistem porta hepatis

      Porta hepatis terdiri dari vena porta, ductus cysticus, ductus hepaticus, dan ductus choledochus, arteri hepatica propria dextra dan arteri hepatica sinistra, serta nervus dan pembuluh lymphe.

Ligamentum hepatik terdiri dari :

1. Ligamentum falciforme hepatis
2. Omentum minus
3. Ligamentum coronarium hepatis
4. Ligamentum triangulare hepatis
5. Ligamentum teres hepatis
6. Ligamentum venosum arantii
7. Ligamentum hepatorenale
8. Ligamentum hepatocolicum

      Ligamentum falciforme hepatis merupakan reflexi peritoneum parietale yang terdiri dari 2 lembaran (lamina dextra dan lamina sinistra) serta membentuk lamina anterior ligamentum coronarii hepatis sinistrum dan dextrum. Pada tepi inferior ligamentum ini terdapat ligamentum teres hepatis dan vena para umbilicalis.

Omentum minus membentang dari curvatura ventriculi minor dan pars superior duodeni menuju ke fossa ductus venosi dan porta hepatis. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenale merupakan bagian dari omentum minus ini.

     Fiksasi hepar dilakukan oleh vena hepatica, desakan negatif (tarikan) cavum thoracis, desakan positif (dorongan) cavum abdominis, dan oleh ligamenta yang telah disebutkan sebelumnya, diantaranya :

1. Ligamentum falciforme hepatis
2. Omentum minus
3. Ligamentum triangulare hepatis
4. Ligamentum coronarium hepatis
5. Ligamentum teres hepatis
6. Ligamentum venosum Arantii

Vascularisasi hepar oleh:

1. Circulasi portal
2. Arteri Hepatica communis
3. Vena portae hepatis
4. Vena hepatica

     Arteri hepatica communis berasal dari a. coeliaca. Arteri ini melewati ligamentum hepatoduodenale (bersama ductus choledochus, v. portae, pembuluh lymphe dan serabut saraf) dan bercabang menjadi arteri hepatica propria dextra dan arteri hepatica propria sinistra. Vena portae hepatis dibentuk oleh vena mesenterica superior dan vena lienalis. Vena ini berjalan melewati ligamentum hepatoduodenale, bercabang menjadi ramus dexter dan ramus sinister.

Innervasi hepar oleh :

1. Nervi Splanchnici (simpatis)
2. Nervus Vagus dexter et sinister (chorda anterior dan chorda posterior), dan
3. Nervus Phrenicus dexter (viscero-afferent)

Apparatus excretorius hepatis (oleh karena hepar sebenarnya adalah suatu kelenjar raksasa) adalah Vessica fellea, ductus cysticus, ductus hepaticus, dan ductus choledochus.

      Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas cavum abdominis, di bawah diafragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya 1200 – 1600 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di bawah diafragma, permukaan bawah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar difiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan v.cava inferior dan mengadakan kontak langsung dengan diafragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area. Terdapat refleksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diafragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa ligamen.

Macam-macam ligament penghubung tersebut:

1. Ligamentum falciformis : Menghubungkan hepar ke dinding anterior abdomen dan terletak di antara umbilicus dan diafragma.
2. Ligamentum teres hepatis = round ligament : Merupakan bagian bawah lig. falciformis ; merupakan sisa-sisa peninggalan v.umbilicalis yg telah menetap.
3. Ligamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis : Merupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari curvatura minor lambung dan duodenum sebelah proximal ke hepar. Di dalam ligamentum ini terdapat Aa.hepatica, v.porta dan duct.choledocus communis. Ligamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari Foramen Wislow.
4. Ligamentum Coronaria Anterior kiri–kanan dan ligamentum coronaria posterior kiri-kanan : Merupakan refleksi peritoneum terbentang dari diafragma ke hepar.
5. Ligamentum  triangularis kiri-kanan  : Merupakan fusi dari ligamentum coronaria anterior dan posterior dan tepi lateral kiri kanan dari hepar.

Secara anatomis, organ hepar terletak di hipokondrium kanan dan epigastrium, dan melebar ke hipokondrium kiri. Hepar dikelilingi oleh cavum toraks dan bahkan pada orang normal tidak dapat dipalpasi (bila teraba berarti ada pembesaran hepar). Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 4/ 5 tepat di bawah aerola mammae. Lig falciformis membagi hepar secara topografis bukan secara anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.

Hepar Secara Mikroskopis (Histologi)

Secara mikroskopik terdiri dari Capsula Glisson dan lobulus hepar. Lobulus hepar dibagi-bagi menjadi: Lobulus klasik, Lobulus portal dan Asinus hepar. Lobulus-lobulus itu terdiri dari Sel hepatosit dan sinusoid. Sinusoid memiliki sel endotelial yang terdiri dari sel endotelial, sel kupffer, dan sel fat storing. Sistem duktuli hati (sistem saluran empedu), terdiri dari kanalikuli biliaris dan kanal hering. Vesica fellea (kandung empedu) termasuk apparatus excretorius hepatis.

  Hepar dibungkus oleh simpai (pembungkus) yg tebal, terdiri dari serabut kolagen dan jaringan elastis yg disebut Kapsul Glisson. Simpai ini akan masuk ke dalam parenkim hepar mengikuti pembuluh darah getah bening dan duktus biliaris. Massa dari hepar seperti spons yg terdiri dari sel-sel yg disusun di dalam lempengan-lempengan/ plate dimana akan masuk ke dalamnya sistem pembuluh kapiler yang disebut sinusoid. Sinusoid-sinusoid tersebut berbeda dengan kapiler-kapiler di bagian tubuh yang lain, oleh karena lapisan endotel yang meliputinya terdiri dari sel-sel fagosit yg disebut sel kupfer. Sel kupfer lebih permeabel yang artinya mudah dilalui oleh sel-sel makro dibandingkan kapiler-kapiler yang lain. Lempengan sel-sel hepar tersebut tebalnya 1 sel dan punya hubungan erat dengan sinusoid. Pada pemantauan selanjutnya nampak parenkim tersusun dalam lobuli-lobuli. Di tengah-tengah lobuli terdapat 1 vena sentralis yg merupakan cabang dari  vena-vena hepatika (vena yang menyalurkan darah keluar dari hepar). Di bagian tepi di antara lobuli-lobuli terhadap tumpukan jaringan ikat yang disebut traktus portalis/ TRIAD yaitu traktus portalis yang mengandung cabang-cabang v.porta, A.hepatika, ductus biliaris. Cabang dari vena porta dan A.hepatika akan mengeluarkan isinya langsung ke dalam sinusoid setelah banyak percabangan Sistem bilier dimulai dari canaliculi biliaris yang halus yg terletak di antara sel-sel hepar dan bahkan turut membentuk dinding sel. Canaliculi akan mengeluarkan isinya ke dalam intralobularis, dibawa ke dalam empedu yg lebih besar,  air keluar dari saluran empedu menuju kandung empedu.

Fisiologi Hepar

Hati merupakan pusat dari metabolisme seluruh tubuh, merupakan sumber energi tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 – 25% oksigen darah. Ada beberapa fungsi hati yaitu :

a.  Fungsi hati sebagai metabolisme karbohidrat

     Pembentukan, perubahan dan pemecahan karbohidrat, lemak dan protein saling berkaitan 1 sama lain. Hati mengubah pentosa dan heksosa yang diserap dari usus halus menjadi glikogen, mekanisme ini disebut glikogenesis. Glikogen lalu ditimbun di dalam hati kemudian hati akan memecahkan glikogen menjadi glukosa. Proses pemecahan glikogen menjadi glukosa disebut glikogenelisis. Karena proses-proses ini, hati merupakan sumber utama glukosa dalam tubuh, selanjutnya hati mengubah glukosa melalui heksosa monophosphat shunt dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan: Menghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ATP, dan membentuk/ biosintesis senyawa 3 karbon (3C) yaitu piruvic acid (asam piruvat diperlukan dalam siklus krebs).

b. Fungsi hati dalam metabolisme lemak

      Hati tidak hanya membentuk/ mensintesis lemak tapi sekaligus mengadakan katabolisis asam lemak. Asam lemak dipecah menjadi beberapa komponen :

1. Senyawa 4 karbon – KETON BODIES
2. Senyawa 2 karbon – ACTIVE ACETATE (dipecah menjadi asam lemak dan gliserol)
3. Pembentukan cholesterol
4. Pembentukan dan pemecahan fosfolipid

      Hati merupakan pembentukan utama, sintesis, esterifikasi dan ekskresi kholesterol. Dimana serum Cholesterol menjadi standar pemeriksaan metabolisme lipid.

c. Fungsi hati dalam fagositosis dan imunitas

Sel kupfer merupakan saringan penting bakteri, pigmen dan berbagai bahan melalui proses fagositosis. Selain itu sel kupfer juga ikut memproduksi ∂ - globulin sebagai imun livers mechanism.

d. Fungsi hati dalam metabolisme protein

         Hati mensintesis banyak macam protein dari asam amino. Dengan proses deaminasi, hati juga mensintesis gula dari asam lemak dan asam amino. Dengan proses transaminasi, hati memproduksi asam amino dari bahan-bahan non nitrogen. Hati merupakan satu-satunya organ yg membentuk plasma albumin dan ∂ - globulin dan organ utama bagi produksi urea. Urea merupakan end product metabolisme protein. ∂ - globulin selain dibentuk di dalam hati, juga dibentuk di limpa dan sumsum tulang. β – globulin hanya dibentuk di dalam hati. Albumin mengandung ± 584 asam amino dengan BM 66.000.

e. Fungsi hati dalam metabolisme vitamin

       Semua vitamin disimpan di dalam hati khususnya vitamin A, D, E, K

f. Fungsi hati sehubungan dengan pembekuan darah

     Hati merupakan organ penting bagi sintesis protein-protein yang berkaitan dengan koagulasi darah, misalnya: membentuk fibrinogen, protrombin, faktor V, VII, IX, X. Benda asing menusuk kena pembuluh darah – yang beraksi adalah faktor ekstrinsik, bila ada hubungan dengan katup jantung – yang beraksi adalah faktor intrinsik. Fibrin harus isomer biar kuat pembekuannya dan ditambah dengan faktor XIII, sedangkan Vitamin K dibutuhkan untuk pembentukan protrombin dan beberapa faktor koagulasi.

g. Fungsi hati sebagai detoksikasi

    Hati adalah pusat detoksikasi tubuh. Proses detoksikasi terjadi pada proses oksidasi, reduksi, metilasi, esterifikasi dan konjugasi terhadap berbagai macam bahan seperti zat racun, obat over dosis.

h. Fungsi hemodinamik

     Hati menerima ± 25% dari cardiac output, aliran darah hati yang normal ± 1500 cc/ menit atau 1000 – 1800 cc/ menit. Darah yang mengalir di dalam a.hepatica ± 25% dan di dalam v.porta 75% dari seluruh aliran darah ke hati. Aliran darah ke hepar dipengaruhi oleh faktor mekanis, pengaruh persarafan dan hormonal, aliran ini berubah cepat pada waktu exercise, terik matahari, shock.Hepar merupakan organ penting untuk mempertahankan aliran darah.

PATOFISIOLOGI DAN PATOGENESIS

  Pada tubuh terdapat sistem imun yang bekerja yang mengakibatkan terjadinya kerusakan hati yaitu keterlibatan respon CD8 dan CD4 sel T serta produksi sitokin oleh hati dan sistemik. Studi menunjukkan tidak satupun virus hepatitis yang berefek sitopatik langsung ke hepatosit. Bukti menunjukkan manifestasi klinis muncul dari proses kerusakan hati akut yang diaktifkan oleh respon imunologik dari pasien.

  Pada hepatitis virus terutama hepatitis virus B, hati merupakan salah satu target organ. Mula-mula virus melekatkan diri pada reseptor-reseptor spesifik yang terletak pada membran sel hepar, lalu terjadi penetrasi dan memasuki sitoplasma sel hepar, virus melepaskan kapsulnya terbentuklah nukleokapsid yang akan menembus dinding sel hati sampai memasuki inti hati tersebut. Nukleat virus akan menempel pada DNA, DNA-HBV akan merangsang hepar untuk membentuk protein dan asam nukleat bagi virus. Hepatitis virus akut timbul sebagai akibat respon imun yang normal, sehingga terjadi peradangan sel hati tetapi sintesis partikel virus B dapat ditekan.

  Gejala ikterus (kadar serum bilirubin > 215 mg/100 ml) timbul sebagai akibat obstruksi duktus bilier dan kerusakan sel-sel parenkim, sehingga terdapat peningkatan bilirubin direk dan indirek. Bukti lain adanya obstruksi bilier adalah peningkatan serum alkali fosfatase dan glutamil transpeptidase.

  SGPT/ALT adalah singkatan dari Serum Glutamate-Pyruvate Transaminase / Alanine Transaminase, memberi petunjuk lebih khusus dari infeksi sel hati dibandingkan SGOT/AST (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase/Aspartate Transaminase). Enzim lain seperti LDH juga telah digunakan untuk menentukan adanya infeksi parenkim. Penurunan serum transaminase yang cepat dapat merupakan tanda hepatitis akut.

  Peningkatan waktu protrombin dapat disebabkan ketidakmampuan sel-sel hati membentuk protein untuk pembekuan darah disertai adanya penurunan absorbsi vitamin K. Dengan pemeriksaan antibodi IgM yang spesifik terhadap VHA dan VHB, diagnosis sebenarnya dapat ditegakkan.

Skema metabolisme bilirubin. Ikterus atau jaundice yaitu pewarnaan kekuningan pada jaringan tubuh akibat deposit dari bilurubin.

  Masa inkubasi bervariasi, tergantung pada agennya, ditandai replikasi virus dalam hati meningkat, yang di ikuti oleh munculnya komponen virus dan nekrosis sel hati bersama respons peradangan yang menyertai. Antibodi non spesifik dapat meningkat sama seperti pada infeksi virus lainnya. Perubahan morfologi hati pada hepatitis A, B, C, adalah identik. Pada kasus klasik, ukuran dan warna hati nampak normal, tetapi kadang-kadang sedikit oedem, membesar dan berwarna seperti empedu. Secara histologi, terjadi ketidakteraturan (kekacauan) hepatoseluler, cedera dan nekrosis hati, dan peradangan perifer.

  Perubahan yang reversible dapat terjadi bila fase akut penyakit mereda. Pada beberapa kasus, nekrosis sub masif atau masif dapat mengakibatkan payah hati (gagal hati) yang berat dan kematian. Hepatitis virus D merupakan hibrid DNA virus hepatitis B. virus ini dapat menular sendiri secara langsung dan bersifat hepatoksik. Bentuk ini dapat berpeluang menjadi bentuk hepatitis kronik. (Saputra, 2010).

  Virus hepatitis yang menyerang hati menyebabkan peradangan dan infiltrat pada hepatosit oleh sel mononukleous. Proses ini menyebabkan degrenerasi dan nekrosis sel perenkim hati. Respon peradangan menyebabkan pembekakan dalam memblokir sistem drainage hati, sehingga terjadi destruksi pada sel hati, terjadi edema sehingga kapiler menjadi kolaps dan aliran darah berkurang. Keadaan ini menyebabkan hipoksia jaringan sehingga terbentuk jaringan ikat dan fibrosis di hati.

  Selain itu gangguan drainage hati mengakibatkan terjadinya statis empedu (biliary) dan empedu tidak dapat diekresikan kedalam kantong empedu bahkan kedalam usus, sehingga meningkat dalam darah sebagai hiperbilirubinemia, dalam urine sebagai urobilinogen dan kulit hapatoceluler jaundice. Hepatitis terjadi dari yang asimptomatik sampai dengan timbulnya sakit dengan gejala ringan. Sel hati mengalami regenerasi secara komplit dalam 2 sampai 3 bulan lebih gawat bila dengan nekrosis hati dan bahkan kematian. Hepatatis dengan subakut dan kronik dapat permanen dan terjadinya gangguan pada fungsi hati. Individu yang dengan kronik akan sebagai karier penyakit dan resiko berkembang biak menjadi penyakit kronik hati atau kanker hati.

Skema garis besar patofisiologi hepatitis viral akut

Patofisiologi Hepatitis A

Secara umum hepatitis diakibatkan karena adanya reaksi imun dari tubuh terhadap virus yang dipacu oleh replikasi virus di hati. Replikasi virus hepatitis A termasuk ke dalam jalur lisis. Pertama-tama virus akan menempel di reseptor permukaan sitoplasma, RNA virus masuk, pada saat yang sama kapsid yang tertinggal di luar sel akan hilang, di dalam sel RNA virus akan melakukan translasi, hasil dari translasi terbagi dua yaitu kapsid baru dan protein prekusor untuk replikasi DNA inang, DNA sel inang yang sudah dilekati oleh protein prekusor virus melakukan replikasi membentuk DNA sesuai dengan keinginan virus, DNA virus baru terbentuk, kapsid yang sudah terbentuk dirakit dengan DNA virus menjadi sebuah virion baru, virus baru yang sudah matang keluar dan mengakibatkan sel lisis oleh sel-sel fagosit.

Pada prinsipnya, diferensiasi terjadi dalam dua bentuk :

1. Initial non-cytotoxic reaction dengan tingkat replikasi yang tinggi
2. Reaksi cypopathogenic dengan adanya produksi virus yang rendah, tanda-tanda peradangan dan pengembangan imunitas. Nekrosis sel hati disebabkan oleh limfosit T (CD8+) spesifik terhadap virus, dengan sel T-induced cytolysis yang terjadi pada respon imun. Virus ini kemudian dinetralkan oleh antibodi. HAV mampu memicu hepatitis autoimun.

Patofisiologi Hepatitis B

  Proses perjalanan infeksi pada individu yang terkena infeksi hepatitis B sangat tergantung pada aktivitas terpadu sistem pertahanan tubuh individu yang bersangkutan. Bila aktivitas pertahanan tubuh baik, infeksi akan diikuti proses penyembuhan. Sebaliknya bila salah satu sistem pertahanan terganggu akan terjadi hepatitis B kronik. Pada infeksi virus hepatitis B akut reaksi imunologik yang timbul di dalam tubuh individu dapat bersifat humoral maupun seluler. Reaksi humoral dapat dilihat dengan timbulnya anti-HBs, anti-HBc, anti-HBe. Selama perjalanan penyakit, reaksi humoral yang dibentuk pada saat yang berbeda mempunyai makna yang berbeda juga, Reaksi imunologik seluler ditandai dengan aktivitas sel yang dapat menghancurkan HBcAg dan HBsAg.

  Virus hepatitis B melakukan replikasi dalam sel hati (hepatosit) terlihat dari adanya DNA virus dan HBcAg dalam inti sel serta HBsAg dalam sitoplasma dan dinding sel hati. HBcAg dan HBeAg juga terdapat pada membrana sitoplasma sel hati. Pada hepatitis akut, biopsi hati menunjukkan berbagai derajat kerusakan hepatoseluler dan infiltrat inflamasi. Antigen HBV diekspresikan pada permukaan hepatosit dan terdapat reaktivitas seluler yang dimediasi oleh sel T untuk melawan antigen ini : reaksi ini diperkirakan menjadi penyebab utama kerusakan hepatosit.

  Antigen HBV juga telah diidentifikasi pada lokasi nonhepatik dan dapat mewakili reservoir infeksi yang dapat menginfeksi kembali hati setelah transplantasi. Pasien dengan hipogamaglobulinemia dapat mengalami hepatitis akut yang menunjukkan bahwa antibodi tidak berperan penting dalam kerusakan hati.

  Virus hepatitis B sendiri diperkirakan noncytocidal (tidak merusak sel), sistem imun hospes yang menimbulkan kerusakan (lisis) sel hati terinfeksi. Hal ini terbukti pada penderita dengan daya tahan tubuh yang sangat rendah (immunocompromised), infeksi hepatitis B memberi gejala lebih ringan. Manifestasi hepatitis B dapat ringan dan sembuh sendiri, tetapi dapat juga kronik dan yang paling berat adalah fulminant hepatitis. Mekanisme yang menentukan perjalanan hepatitis B, diduga merupakan kombinasi keadaan hospes, virus penyebab dan keadaan lingkungan.

  Virus Docking : virus docking dengan sel hati terjadi secara langsung melalui reseptor spesifik. Protein kapsid yang berisi HBV DNA diangkut ke inti sel denganbantuan nuklear, sinyal lokalisasi. Dan pengembangan partikel dane yang lengkap dimulai dan virus baru dieksresikan dari hepatosit oleh aparatus golgi. Sekitar 5x1013 virus diproduksi per hari. Uptake virus dipengaruhi oleh endositosis dan DNA virus yang mencapai inti sel. Hepatocytolisis disebabkan oleh respon sel imun untuk virus coded atau virus induced antigens dari membran sel hati. 

  HBV masuk ke dalam tubuh secara parenteral. Dari peredaran darah partikel Dane (virion HBV) masuk ke dalam hati dan kemudian terjadi proses replikasi di sana. Hepatosit kemudian akan memproduksi dan mensekresi virion (partikel Dane), partikel HBsAg, serta HBeAg (yang tidak membentuk partikel virus). Respon imun non-spesifik pertama kali dirangsang dengan memanfaatkan sel-sel natural killer. Respon imun ini tidaklah cukup untuk mengeradikasi HBV lebih lanjut. Oleh karena itu respon imun spesifik kemudian direkrut untuk mengaktivasi sel limfosit T dan B. sel T-sitotoksik (CD8+) teraktivasi setelah melakukan kontak dengan peptide HBV yang dipasang di MHC kelas I antigen presenting cell (APC). Peptida yang dipasang di MHC ini berupa HBcAg serta HBeAg. Proses eliminasi ini berhubungan dengan peningkatan ALT.

  Namun demikian terdapat pula proses eliminasi yang tidak menimbulkan kerusakan hepatosit melalui TNF-alfa serta interferon gamma. Sel limfosit B akan membentuk sel plasma melalui aktivasi sel CD4+ (T-helper) sehingga menghasilkan antibody anti-HBs, anti-HBc, serta anti-HBe. Anti-HBs berfungsi untuk menetralisasi partikel HBV dan mencegah masuknya virus kedalam sel. Oleh karena itu anti-HBs mencegah penyebaran virus dari sel ke sel. Apabila terjadi persistensi viremia, hal ini tidak disebabkan oleh ketidakmampuan atau definisi anti-HBs, yang dibuktikan dengan tetap ditemukannnya anti-HBs walaupun bersembunyi dengan kompleks HBsAg. 

  Proses eliminasi viremia melibatkan faktor virus maupun faktor hospes. Salah satu mekanisme yang menjelaskan terjadinya persisten infeksi HBV adalah adanya mutasi di daerah precore sehingga menyebabkan tidak dihasilkannya HBeAg. Eliminasi sel akibat infeksi mutan ini menjadi terhambat. Sementara itu pada anak-anak yang terinfeksi HBV mulai dari neonatus akan cenderung terjadi persistensi akibat imunotoleransi terhadap HBeAg yang masuk ke dalam tubuh janin mendahului invasi HBV. Dalam keadaan normal, saat fase replikatif tengah berlangsung, titer HBsAg ditemui sangat tinggi, HbeAg positif, serta anti-HBe yang negative. Konsentrasi DNA HBV juga tinggi. Mutasi di gen P bermanifestasi kepada tingginya kadar DNA namun tidak ditemui nilai HBeAg akibat dari tidak dapat diproduksinya antigen tersebut.

Patofisiologi Hepatitis C

     Virus ini biasanya ditularkan melalui pajanan berulang secara perkutan, seperti darah dari transfuse, transplantasi organ terinfeksi, serta penggunaan suntikan intervena. Virus ini memasuki hepatosit karena memiliki reseptor yang kompatibel dengan stuktur virus hepatitis C. mekanisme imunologis kemudian menyebabkan kerusakan hepatosit. Diketahui bahwa sel CD4+ , T dan yang dihasilkannya berperan dalam pathogenesis kekronikan infeksi ini. Reaksi inflamasi akibat kerusakan hepatosit dapat membuat sel stelata di celah disse hepatosit menjadi aktif, bertransformasi menjadi miofibroblas yang menghasilkan matriks kolagen dan mendukung terjadinya fibrosis dan apabila berlanjut akan menimbulkan kerusakan hati dan sirosis hati.

Sistem imun bertanggung jawab untuk terjadinya kerusakan sel hati :

• Melibatkan respon CD8 dan CD4 sel T
• Produksi sitokin di hati dan sistemik
• Efek sitopatik langsung dari virus. Pada pasien imunosupresif dengan replikasi tinggi, akan tetapi tidak ada bukti langsung.

Patofisiologi Hepatitis D

       HDV merupakan virus yang tergantung dengan HBV untuk melakukan replikasi dan siklus hidupnya. Ketergantungan ini disebabkan oleh RNA virion memiliki defek sehingga membutuhkan HBsAg untuk transmisi. Oleh karena itu, proses transmisinya nyaris sama, kebanyakan melalui parenteral. Infeksi hepatitis D dapat terjadi melalui beberapa kondisi: 

1. Koinfeksi akut HDV dan HBV (membutuhkan HBsAg)
2. Superinfeksi yang terjadi pada carrier HBV kemudian terinfeksi oleh HDV

Patofisiologi Hepatitis E

  Patogenesis hepatitis virus akut E, masih sepenuhnya belum dipahami. Pintu masuk virus ke pasien diduga utamanya melalui jalur oral melalui makanan atau minuman yang terkontaminasi. Tempat utama replikasi HEV belum diidentifikasi secara pasti namun dipercaya bahwa virus pertama berreplikasi di jalur intestinal yang kemudian mencapai hepar melalui vena porta. Virus kemudian berreplikasi dalam sitoplasma hepatosit dan dilepaskan ke dalam cairan empedu dan darah melalui suatu mekanisme yang belum dapat diketahui secara pasti. Prevalensi infeksi HEV pada dewasa muda (umur 15-40 tahun) mungkin disebabkan mekanisme sistem imun yang sedang berada di masa puncaknya, sedangkan stimulus imun kemungkinan berasal dari infeksi yang tidak terdeteksi (silent infection) yang terjadi pada masa anak-anak. Pemikiran lain, diasumsikan bahwa imunitas yang didapat (acquired) pada masa kecil tidak stabil dan perlahan menurun setelah 10 sampai dengan 20 tahun. Dapat juga dispekulasikan bahwa sel-sel yang diduga sebagai reseptor terhadap HEV muncul pada akhir kehidupan sebagai hasil dari maturasi yang berkelanjutan dari hepatosit dan sel-sel hati lainnya.

  Sebuah penelitian klinis umum tentang perjalanan alamiah infeksi hepatitis E telah diusulkan pada beberapa studi dengan obyek sukarelawan manusia.  Peluruhan virus pada feces pada akhir minggu pertama atau permulaan minggu kedua setelah inokulasi telah dipertimbangkan sebagai tanda pertama akan adanya infeksi. RNA dari HEV yang diperiksa melalui RT-PCR (Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction) dapat dideteksi pada feces dan serum pada kebanyakan pasien dalam jangka waktu sebelum atau tepat 6 hari setelah pemaparan oleh virus, dan menghilang seiring dengan meningkatnya kadar ALT dan munculnya antibodi anti-HEV. Namun demikian, viremia yang lebih panjang daripada yang diduga, antara 4 sampai dengan 16 minggu juga telah dilaporkan pada 10% pasien yang tidak menunjukkan adanya serokonversi. Antibodi anti-HEV IgM dapat terdeteksi paling awal dari 1 sampai dengan 4 hari setelah onset penyakit, dan menurun dalam waktu enam bulan, sedangkan antibodi anti-HEV IgG terdeteksi selama puncak kadar alanine aminotransferase (ALT) dan dapat bertahan hingga beberapa bulan sampai tahun dan dapat memainkan peranan penting melawan infeksi HEV.

  Kenaikan kadar aminotransferase bersamaan dengan perubahan histopatologis tersebut di dalam hati, secara umum beriringan dengan adanya anti-HEV di dalam serum dan dengan menurunnya kadar antigen viral pada hepatosit. Hal ini mengindikasikan kerusakan hati selama infeksi HEV mungkin dimediasi secara imun. Sebagai tambahan, deteksi adanya infiltrasi limfosit pada hepar imunofenotip sitotoksik/suppressor, mendukung pemikiran tersebut.

  Terdapat 2 teori, bahwa pathogenesis infeksi hepatitis viral akut E dimediasi system imun maupun tidak. Kemunculan yang tertunda dari anti-HEV sampai setelah terjadinya perubahan patologis memberi kesan bahwa antibodi tidak diperlukan untuk memulai proses patologis. Tanda-tanda dan perubahan patologis lainnya setelah peningkatan kadar anti-HEV mendukung pemikiran bahwa jejas awal tidak dipengaruhi maupun terpengaruh oleh antibodi. Sebelumnya diasumsikan bahwa antibody atau komponen lain dari respon imun individu yang bersangkutan memediasi klirens dari virus dan sel yang terinfeksi sehingga menimbulkan perubahan histopatologis yang signifikan. Pemikiran ini kemudian didukung oleh hadirnya limfosit yang menginfiltrasi sitotoksik/suppressor imunofenotip (cytotoxic/suppressor immunophenotype) yang memberi dugaan bahwa sebuah mekanisme imun yang dimediasi sel untuk kerusakan hepatosit terjadi selama infeksi HEV. Penemuan yang didapat dari berbagai studi terkini lebih cenderung mendukung dugaan bahwa pathogenesis HEV dimediasi secara imun. Wu et al, (2008); meneliti respon spesifik sel T terhadap HEV bersamaan dengan antibodi IgM anti-HEV pada hepatitis E akut dengan enzyme-linked immunosorbent spot (ELISPOT) assay dan enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) secara terpisah. Sebuah respon imun seluler HEV yang spesifik terjadi terhadap capsid protein: HEV 239 (368–606), yang menurun seiring dengan menurunnya titer antibodi IgM anti-HEV dan normalisasi fungsi hepar.
        Turunnya respons sel T spesifik HEV seiring pemulihan memberi dugaan bahwa adanya keterlibatan respon sel T dalam pathogenesis hepatitis E akut dan penyembuhan. Sebuah studi komparatif yang dilakukan untuk meneliti hubungan antara viral load dan host immune status pada hepatitis viral akut yang diinduksi HEV dan kasus-kasus FHF (fulminant hepatic failure / gagal hati fulminan) melaporkan bahwa ketiadaan RNA HEV, tingginya titer antibodi IgM dan IgG anti-HEV, dengan kadar tinggi dari sitokin-sitokin Th1 (IFN-gamma, IL-2 dan TNF-alpha) maupun Th2 (IL-10) pada pasien FHF memberi dugaan bahwa status respon imun hospes memiliki peranan dalam hasil akhir penyakit. Temuan-temuan ini menegaskan dugaan bahwa adanya peran penting sel T spesifik HEV dalam imunopatogenesis infeksi hepatitis E. Tetapi rincian cara kerja respon sel T spesifik selama infeksi HEV masih belum jelas. Prabhu et al (2010), secara lebih spesifik mendemonstrasikan adanya keterlibatan sel T CD8+ yang teraktivasi yang mengandung granzymes pada kasus-kasus gagal hati akut dari infeksi HEV. Ketiadaan sel Treg pada jaringan hati yang terinfeksi HEV memberi dugaan bahwa tidak adanya regulasi yang dimediasi secara imun untuk mekanisme mematikan (menghentikan) selama infeksi HEV mungkin berkaitan dengan tingkat keparahan penyakit. Tripathy et al (2011) meneliti frekuensi dari sel Treg peripheral (CD4+CD25+Foxp3+ dan CD4+CD25−Foxp3+) pada pasien hepatitis E akut dengan cara flow cytometry dan HE-specific cytokines/chemokines quantitation dan membandingkannya dengan individu yang telah sembuh dan kelompok kontrol sehat.  Persentase median dari sel CD4+CD25+Foxp3+ (True Treg) dan CD4+CD25−Foxp3+T (Effector Treg) pada pasien hepatitis E akut secara signifikan lebih tinggi dibanding kelompok kontrol dan individu sembuh. Kadar dari IL-10, sebuah sitokin khas dari Treg, juga mengalami peningkatan dengan pola yang sama. Peningkatan frekuensi dari sel Treg dan kenaikan sitokin IL-10 memberi dugaan peran sel-sel tersebut dalam infeksi maupun penyembuhan hepatitis E.

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi masing-masing hepatitis berbeda. Secara umum hepatitis A memiliki masa inkubasi 15 – 45 hari (± 4 minggu), hepatitis B dan D masa inkubasi 30 – 180 hari (± 4 – 12 minggu), hepatitis C masa inkubasi 15 – 160 hari (± 7 minggu) dan hepatitis E masa inkubasi 14 – 60 hari (± 5 – 6 minggu). Gejala awal hepatitis bersifat umum dan bervariasi. Gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 – 2 minggu. Demam yang tidak terlalu tinggi antara 38,0 ᵒC – 39,0 ᵒC lebih sering terjadi pada hepatitis A dan E. Keluhan lain berupa air seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap) dan warna feses menjadi pucat terjadi 1 – 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), gejala-gejala awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat disertai kehilangan berat badan (2,5 – 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama proses ifeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa nyeri perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati. Terkadang keluhan berlanjut menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda adanya sumbatan pada saluran kandung empedu. 

      Infeksi hepatitis B akan diperberat apabila bersamaan dengan infeksi ini terjadi infeksi hepatitis D atau terjadi infeksi hepatitis D pada kasus infeksi kronis hepatitis B. Pada pasien dengan gangguan sistem pertahanan tubuh, penderita yang mengalami infeksi  hepatitis B tidak terjadi perbaikan, bahkan terjadi peningkatan dari HbeAg yang berarti terjadi aktivasi replikasi kembali. Pada kondisi ini terjadi perubahan genetik dari hepatitis B (mutasi) sehingga infeksi akan lebih berat.

  Pada hepatitis B (HBV) terdapat masa inkubasi yang lama (sampai 6 bulan) sebelum perkembangan hepatitis akut yang tersembunyi dan membahayakan dengan  rentang dari ringan sampai berat. Penyakit yang fulminan mengakibatkan 1-2% mortalitas dan 10% pasien mengalami hepatitis kronik dengan komplikasi sirosis atau karsinoma hepatoseluler. Infeksi kongenital memberikan resiko yang tinggi terjadinya karsinoma hepatoseluler. Pada hepatitis akut akan menimbulkan penyakit ikterus akut yang terjadi pada 15% orang terpapar HBV.

  Perjalanan penyakit dapat anikterik. Angka pembawa yang tinggi bagi penanda serum pada yang tak memberikan riwayat serangan hepatitis B akut menggambarkan bahwa episode subklinik sangat sering. Kasus non-ikterik lebih cenderung menjadi kronik daripada yang ikterik.

  Serangan klinik yang biasa yang didiagnosis dalam orang dewasa cenderung lebih parah daripada untuk infeksi virus A atau non-A, non-B. Tetapi gambaran keseluruhan serupa. Ikterus jarang melebihi empat minggu. Mungkin ada gambaran yang menggambarkan penyakit kompleks imun. Ia diperlihatkan dalam masa prodromal oleh sindrom seperti penyakit pada serum. Ia berkembang sekitar seminggu sebelum mulainya ikterus. Ia dapat disertai dengan serangan ikterik dan anikterik. Demam biasanya ada.

  Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asimtomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapat menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut dibagi dalam 4 tahap yaitu :

1. Fase inkubasi, adalah waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase ini berbeda-beda lamanya untuk tiap virus hepatitis. Panjang fase ini tergantung pada dosis inokulum yang ditularkan dan jalur penularan, makin besar dosis inokulum,makin pendek fase inkubasi ini.
2. Fase prodromal (praikterik), adalah fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya dapat singkat atau tidak jelas ditandai dengan malaise umum, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala saluran napas, dan anoreksia. Mual, muntah dan anoreksia berhubungan dengan perubahan penghidu dan rasa kecap. Diare atau konstipasi dapat terjadi. Serum sickness dapat muncul pada hepatitis B akut di awal infeksi. Demam derajat rendah umumnya terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrium, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolesistiasis.
3. Fase ikterus, ikterus muncul setelah 5-10 hari , tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus fase ini tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus, jarang terjadi perburukan gejala perburukan prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata.
4. Fase konvalesen (penyembuhan), diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul kembali perasaan sudah sehat dan kembalinya nafsu makan. Keadaan akut biasanya akan membaik dalam 2-3 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam 9 minggu sedangkan pada hepatitis B dalam 16 minggu. 

Secara garis besar gambaran klinis infeksi hepatitis viral akut adalah:

1. Spektrum penyakit mulai dari asimtomatik, infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut.
2. Sindrom klinis yang mirip pada semua virus penyebab mulai dari gejala prodromal yang non spesifik dan gejala gastrointestinal, seperti: a). malaise, anoreksia, mual dan muntah. b). Gejala flu, faringitis, batuk, coryza, fotofobia, sakit kepala, dan mialgia;
3. Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV dan HEV, pada virus yang lain secara diam-diam dan tidak diketahui kapan persis waktu onset.
4. Demam jarang ditemukan kecuali pada infeksi HAV.
5. Immune complex mediated, serum sickness like syndrome dapat ditemukan pada kurang dari 10% pasien dengan infeksi HBV.
6. Gejala prodromal menghilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia, malaise, dan kelemahan dapat menetap.
7. Ikterus didahului dengan kemunculan urine berwarna gelap, pruritus ( biasanya ringan dan sementara) dapat timbul ketika ikterus meningkat.
8. Pemeriksaan fisik menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati.
9. Splenomegali ringan dan limfadenopati pada 15%-20% pasien.

 Ikterus (jaundice)

  Jaundice (ikterik) adalah suatu kondisi dimana kulit, mukosa, dan bagian putih mata (sklera) berubah warna menjadi kuning. Hal ini disebabkan karena peningkatan kadar bilirubin dalam darah. Bilirubin adalah hasil pemecahan sel darah merah (eritrosit) yang sudah tua. Normalnya, hati akan merombak bilirubin dan membuangnya ke dalam usus sehingga dapat dikeluarkan bersamaan dengan tinja. Apabila terdapat gangguan dalam proses ini, terjadilah kuning. Gejala kuning ini sendiri bukan merupakan penyakit, melainkan tanda dari suatu penyakit yang mendasarinya.

  Pada masa penyembuhan, gejala kuning ini akan berangsur-angsur hilang, tetapi pembesaran hati dan peningkatan kadar enzim hati masih terjadi, kondisi ini bervariasi antara 2 – 12 minggu, dan biasanya lebih lama pada infeksi hepatitis B dan C (3 – 4 bulan). 

Penyebab Ikterus

a. Ikterus prahepatik

Ikterus ini terjadi akibat produksi bilirubin yang meningkat, yang terjadi pada hemolisis sel darah merah (ikterus hemolitik).  Kapasitas sel hati untuk mengadakan konjugasi terbatas apalagi bila disertai oleh adanya disfungsi sel hati, akibatnya bilirubin indirek akan meningkat, dalam batas tertentu bilirubin direk juga meningkat dan akan segera diekskresikan ke dalam saluran pencernaan, sehingga akan didapatkan peninggian kadar urobilinogen di dalam tinja.

Peningkatan pembentukan Bilirubin dapat disebabkan oleh :

1. Kelainan pada sel darah merah
2. Infeksi seperti malaria, sepsis dan lain-lain
3. Toksin yang berasal dari luar tubuh seperti obat-obatan, maupun yang berasal dari dalam tubuh seperti yang terjadi pada reaksi tranfusi dan eritroblastosis fetalis.

b. Ikterus Pasca Hepatik  ( obstruktif )

  Bendungan dalam saluran empedu akan menyebabkan peningkatan bilirubin konjugasi larut dalam air. Sebagai akibat bendungan, bilirubin ini akan mengalami regurgitasi kembali ke dalam sel hati dan terus memasuki peredaran darah.  Selanjutnya akan masuk ke ginjal dan diekskresikan sehingga kita menemukan bilirubin dalam urin. Pengeluaran bilirubin kedalam saluran pencernaan berkurang, sehingga akibatnya tinja akan berwarna dempul karena tidak mengandung sterkobilin. Urobilinogen dalam tinja dan dalam air kemih akan menurun.  Akibatnya penimbunan biliruin direk, maka kulitdan sklera akan berwarna kuning kehijauan.  Kulit akan terasa gatal, penyumbatan empedu (kolestasis) dibagi dua, yaitu intrahepatik bila penyumbatan terjadi antara sel hati dan duktus kholedous dan ekstra hepatik bila sumbatan terjadi di dalam duktus koledokus.

c. Ikterus Hepatoselular (hepatik)

     Kerusakan sel hati akan menyebabkan konjugasi bilirubin terganggu, sehingga bilirubin direk akan meningkat.  Kerusakan sel hati juga akan menyebabkan bendungan di dalam hati sehingga bilirubin darah akan mengadakan regurgitasi ke dalam sel hati yang kemudian akan menyebabkan peninggian kadar bilirubin konjugasi di dalam darah.  Bilirubin direk ini larut dalam air sehingga mudah diekskresikan oleh ginjal ke dalam air kemih.  Adanya sumbatan intrahepatik akan menyebabkan penurunan ekskresi bilirubin dalam saluran pencernaan yang kemudian akan menyebabkan tinja berwarna pucat, karena sterkobilinogen menurun.

Kerusakan sel hati terjadi pada keadaan :

1. Hepatitis oleh virus, bakteri, parasit
2. Sirosis hepatitis
3. Tumor
4. Bahan kimia seperti fosfor, arsen
5. Penyakit lain seperti hemokromatasis, hipertiroidi dan penyakit nieman pick

Manifestasi Klinis Hepatitis A

     Periode masa inkubasi berlangsung rata-rata 28 hari (bervariasi antara 14-49 hari). Di feses secara serologik dapat ditemukan pada 2-3 minggu sebelum dan pada saat 1 minggu setelah timbulnya ikterik. Pada periode ini dan pada penderita tanpa gejala adalah saat paling potensial saat virus lebih sering dapat ditularkan ke individu yang lain. Peningkatan serum aminotransferase dapat timbul dan bertahan sampai beberapa bulan bahkan dapat bertahan sampai satu tahun walaupun jarang terjadi.

      Periode inkubasi infeksi virus hepatitis A antara biasanya diikuti dengan demam, kurang nafsu makan, mual, nyeri pada kuadran kanan atas perut, dan dalam waktu beberapa hari kemudian timbul sakit kuning. Urin penderita biasanya berwarna kuning gelap yang terjadi 1-5 hari sebelum timbulnya penyakit kuning. Terjadi pembesaran pada organ hati dan teraba. Banyak pasien yang memiliki bukti serologi infeksi akut hapatitis A tidak menunjukkan gejala atau hanya sedikit sakit, tanpa ikterus (anicteric hepatitis A). Infeksi penyakit tergantung pada usia, lebih sering dijumpai pada anak-anak. Sebagian besar (99%) dari kasus hepatitis A adalah sembuh sendiri (Wilson, 2001).

  Tanda klinis yang timbul pada HAV tergantung dari umur saat terpapar dan tidak ada tanda klinik yang patognomonis untuk HAV yang membedakan gejala HAV dengan infeksi hepatitis akut lainnya. Pemeriksaan dapat menunjukkan  ikterik, dehidrasi, pembesaran hati yang ringan,terkadang terjadi splenomegali. Sistem organ yang lain juga bisa terkena saat infeksi akut HAV, nodus limfe regional bisa membesar.

     Nilai serum aminotransferase biasanya mencapai puncak pada saat timbul ikterik, nilainya seringkali mencapai 20-100 kali diatas batas nilai normal dan menurun secara drastis pada 2-3 minggu pertama setelah terpapar. Hiperbilirubinemia biasanya hilang pada minggu ke 4 setelah terpapar. Pada bayi dan bayi usia lebih dari 1 thn sering tanpa gejala (asimtomatik/anikterik hepatitis), hanya 1 dari 12 bayi yang terjangkit hepatitis A yang timbul gejala ikterik. Anak-anak lebih sering terjadi diare daripada dewasa, dan dapat menyebabkan kesalahan diagnosis dengan gastroenteritis. Infeksi HAV yang asimtomatik sering memfasilitasi penularan daripada orang dewasa yang biasanya bergejala dan disertai infeksi yang berat. 

1. Stadium Inkubasi

      Periode antara infeksi HAV dan munculnya gejala berkisar 10 – 49 hari, rata-rata 25-30 hari. Inkubasi tergantung jumlah virus dan kekebalan tubuh. Pada tahap ini pasien tetap asimtomatik meskipun terjadi replikasi aktif virus.

2. Stadium prodromal/preikterik

      Mulai dari beberapa hari sampai lebih dari seminggu, ditandai dengan munculnya gejala seperti kehilangan nafsu makan, kelelahan, sakit perut, mual dan muntah, demam, diare, urin gelap dan tinja yang pucat. gejala lain seperti: merasa penuh diperut, diare (sembelit), yang diikuti oleh kelemahan, kelelahan, demam, sakit kepala, gatal-gatal, nyeri tenggorokan, nyeri sendi, gangguan penciuman dan pengecapan, sensitif terhadap cahaya, kadang-kadang batuk. Gejala ini seperti “febrile influenza infection”. Pada anak-anak dan remaja gejala gangguan pencernaan lebih dominan, sedangkan pada orang dewasa lebih sering menunjukkan gejala ikterik disertai mialgia.

3. stadium klinis

     Atau fase ikterik, di mana penyakit kuning berkembang di tingkat bilirubin total melebihi 20 - 40 mg/l. Pasien biasanya meminta bantuan medis pada tahap penyakit ini. Fase icteric biasanya dimulai dalam waktu 10 hari gejala awal. Demam biasanya membaik setelah beberapa hari pertama penyakit kuning. Viremia berakhir tak lama setelah mengembangkan hepatitis, meskipun tinja tetap menular selama 1 - 2 minggu. Tingkat kematian rendah (0,2% dari kasus icteric) dan penyakit akhirnya sembuh sendiri. Kadang-kadang, nekrosis hati meluas terjadi selama 6 pertama - 8 minggu pada masa sakit. Dalam hal ini, demam tinggi, ditandai nyeri perut, muntah, penyakit kuning dan pengembangan ensefalopati hati terkait dengan koma dan kejang, ini adalah tanda-tanda hepatitis fulminan, menyebabkan kematian pada tahun 70 - 90% dari pasien. Dalam kasus-kasus kematian sangat tinggi berhubungan dengan bertambahnya usia, dan kelangsungan hidup ini jarang terjadi lebih dari 50 tahun. 

     90% dari semua pasien HAV akut adalah subklinis, sering tidak terdeteksi. Akhir dari prodromal dan awal dari fase klinis di tandai dengan urin yang berwarna coklat, urobilinogenuria persisten, proteinuria ringan dan microhaematuria dapat berkembang. Feses biasanya acholic, dengan terjadinya ikterik (60-70% pada anak-anak, 80-90% pada dewasa). Sebagian gejala mereda, namun demam bisa tetap terjadi. Hepatomegali, nyeri tekan hepar splenomegali,  dapat ditemukan. Akhir masa inkubasi LDL dapat meningkat sebagai espresi duplikasi virocyte, peningkatan SGOP, SGPT, GDH. Niali Transaminase biasanya tidak terlalu diperlukan untuk menentukan derajat keparahan. Peningkatan serum iron selalu merupakan ekspresi dari kerusakan sel hati. AP dan LAP meningkat sedikit. HAV RNA terdeteksi sekitar 17 hari sebelum SHPT meningkat dan beberapa hari sbelum HAV IgM muncul. Viremia bertahan selama rata-rata 79 hari setelah peningkatan GPT , durasinya sekitar 95 hari.

4. penyembuhan

     Fase ikterik dapat berlangsung  selama sekitar 2-6 minggu. Parameter laboratorium benar-benar normal setelah 4-6 bulan. Normalisasi dari serum asam empedu juga dianggap sebagai perameter dari penyembuhan.

Gejala hepatitis akut virus A muncul secara mendadak: panas, mual, muntah, tidak mau makan, dan nyeri perut. Pada bayi dan balita, gejala-gejala ini sangat ringan dan jarang dikenali, dan jarang terjadi ikterus (30%). Sebaliknya pada orang dewasa yang terinfeksi HAV, hampir semuanya (70%) simtomatik dan dapat menjadi berat.

Masa penyembuhan dapat berjalan lambat, tetapi pemulihan pasien lancar dan lengkap. Kejadian kambuh hepatitis terjadi dalam 3 - 20% dari pasien, sekitar 4-15 minggu setelah gejala awal telah sembuh (WHO, 2010).

Terdapat 5 tipe gejala klinis Hepatitis A:

1. Hepatitis A klasik. Penyakit timbul secara mendadak didahului gejala prodromal sekitar 1 minggu sebelum jaundice. Sekitar 80 dari penderita yang simtomatis mengalami jenis klasik ini. IgG anti-HAV pada bentuk ini mempunyai aktivitas yang tinggi, dan dapat memisahkan IgA dari kompleks IgA-HAV, sehingga dapat dieliminasi oleh sistem imun, untuk mencegah terjadinya relaps
2. Hepatitis A relaps. Terjadi pada 4-20% penderita simtomatis. Timbul 6-10 minggu setelah sebelumnya dinyatakan sembuh secara klinis. Kebanyakan terjadi pada umur 20-40 tahun. Gejala klinis dan laboratoris dari serangan pertama bisa sudah hilang atau masih ada sebagian sebelum timbulnya relaps. Gejala relaps lebih ringan daripada bentuk pertama.
3. Hepatitis A kolestatik. Terjadi pada 10% penderita simtomatis. Ditandai dengan pemanjangan gejala hepatitis dalam beberapa bulan disertai panas, gatal-gatal, dan jaundice. Pada saat ini kadar AST, ALT, dan ALP secara perlahan turun ke arah normal tetapi kadar bilirubin serum tetap tinggi
4. Hepatitis A protracted. Pada bentuk protracted (8.5%), clearance dari virus terjadi perlahan sehingga pulihnya fungsi hati memerlukan waktu yang lebih lama, dapat mencapai 120 hari. Pada biopsi hepar ditemukan adanya inflamasi portal dengan piecemeal necrosis, periportal fibrosis, dan lobular hepatitis
5. Hepatitis A fulminan. Terjadi pada 0,35% kasus. Bentuk ini paling berat dan dapat menyebabkan kematian. Ditandai dengan memberatnya ikterus, ensefalopati, dan pemanjangan waktu protrombin. Biasanya terjadi pada minggu pertama saat mulai timbulnya gejala. Penderita berusia tua yang menderita penyakit hati kronis (HBV dan HCV) berisiko tinggi untuk terjadinya bentuk fulminan ini.

Manifestasi Klinis Hepatitis B

  Infeksi virus hepatitis B, memiliki masa inkubasi sekitar 21-135 hari setelah itu penderita akan timbul gejala prodromal seperti demam, anoreksia, lemas, mual dan muntah. Pada saat tersebut akan muncul respons imun ekstra hepatik seperti artritis yang berpindah-pindah, angioedema, atau makulo papular atau urtikaria. Papular akrodermatitis pada anak-anak atau Gianotti-Crosti syndrome (lentikular, bintik-bintik eritematopapular di ekstremitas, kepala dan pantat) dan limfadenitis berhubungan dengan hepatitis pada periode ini. 

  Setelah 1-2 minggu, sebagian besar gejala prodromal hilang dan mulai timbul gejala-gejala khas hepatitis seperti ikterik, hepatosplenomegali dan gatal-gatal. Rasa lelah yang berlebihan juga  biasanya dikeluhkan pada saat periode ini. Gejala ini bertahan 1-2 bulan, dan dapat bertahan lebih lama pada beberapa gelintir penderita.

  Pada hepatitis B akut, manifestasi klinis infeksi HBV cenderung ringan. Gejala yang muncul terdiri atas gejala seperti flu dengan malaise, lelah, anoreksia, mual dan muntah, timbul kuning atau ikterus dan pembesaran hati; dan berakhir setelah 6-8 minggu. Pada beberapa kasus dapat didahului gejala seperti serum sickness, yaitu nyeri sendi dan lesi kulit (urtikaria, purpura, makula dan makulopapular). Ikterus terdapat pada 25% penderita. Gejala klinis ini jarang terjadi pada neonatus, 10% pada anak di bawah umur 4 tahun, dan 30% pada dewasa. Sebagian besar penderita hepatitis B simtomatis akan sembuh tetapi dapat menjadi kronis pada 10% dewasa, 25% anak, dan 80% bayi.

Perjalanan infeksi hepatitis B

Infeksi HBV dapat menimbulkan akibat klinis yang berbeda-beda bagi setiap individu, penderita dapat mengalami salah satu dari beberapa keadaan seperti dibawah ini ;

1. Tetap sehat. Terjadi bagi mereka yang memiliki kekebalan ( anti HBS ), Mengidap tetapi tetap sehat, Bila HBS Ag menetap ( persistem ) selama lebih dari 6 bulan tanpa disertai kelainan virus.
2. Hepatitis akut ikterik. Ditandai masa prodromal selama 3 – 6 hari, kadang-kadang sampai 3 minggu, pasien merasa tidak sehat, anorexia, mual, kadang demam ringan, rasa sakit pada bagian kanan atas perut, rasa lesu, cepat lelah & sakit lemah. Gejala prodromal mereda saat timbul ikterus yang dimulai dengan perubahan warna urein menjadi lebih gelap seperti teh pekat. Pada stedium ikterik ini timbul rasa gatal ( pruritus ) selama beberapa hari, hati teraba membesar, rata, kenyal dan nyeri tekan kadang disertai pembesaran linfe. Setelah 1 – 4 minggu masa ikterik, penyembuhan berlangsung dengan sendirinya ditandai oleh meredanya ikterus, kembalinya nafsu makan dan keadaan kembali normal.
3. Hepatitis akut anikterik. Pada bentuk ini keluhan sangat ringan dan samar-samar, umumnya hanya anorexia dan ganguan pencernaan, pada pemeriksaan laboratorium ditemukan hiperbilirubinemia ringan, pemeriksan flopia lesi positife dan bilirubinuria, urein secara makroskopis berwarna seperti teh pekat.
4. Hepatitis akut tulminan. Bentuk ini hampir semuanya mempunyai prognosis jelek, kematian biasanya terjadi dalam 7 – 10 hari sejak mulai sakit. Pada waktu yang singkat terhadap gangguan neorologik, faktor hepatik dan muntah yang peresisten, terdapat demam dan ikterus yang menghebat dalam waktu yang singkat, pada pemeriksaan didapatkan hati yang mengecil purpura, dan perdarahan gastrointestinal.
5. Hepatitis Kronik. Diduga bahwa pasien Hepatitis B kronik mengalami episode subklinis dari hepatits akut dengan gejala yang sangat ringan sehingga luput dari perhatian. Dugaa kearah kromositas dimulai manakala keadaan SGOT & SGPT tidak pernah menjadi normal selama 6 bulan dari awal hepatitis akut disertai dengan peresistensi HBS Ag serum. Seringkali dijumpai ikterus hepatoseluler yang hilang timbul pada saat general chek- up, tampak adanya ikterus, spider nevi, hepato splenomegali, eritema palmar dan kelainan biokimiawi serta serologi diagnostik hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan biopsi dan gambaran PA. Pada hepatitis kronik aktif umumnya berakhir menjadi sirosis hepatis. (Saputra, 2010)

Manifestasi Klinis Hepatitis C

  Anak maupun dewasa yang terkena infeksi biasanya tidak menunjukkan gejala dan apabila ada, gejalanya tidak spesifik yaitu rasa lelah, lemah, anoreksia, dan penurunan berat badan. Sehingga dikatakan bahwa diagnosis hepatitis C pada fase akut sangat jarang. Pada penderita dewasa dengan gejala klinis, 30% menunjukkan adanya ikterus. Tidak seperti HAV maupun HBV, infeksi HCV jarang menyebabkan kegagalan hati fulminan.

  Masa inkubasi hepatitis C akut rata-rata 6-10 minggu. Kebanyakan orang (80%) yang menderita hepatitis C akut tidak memiliki gejala. Awal penyakit biasanya berbahaya, dengan anoreksia,  mual dan muntah, demam dan kelelahan, berlanjut untuk menjadi penyakit kuning sekitar 25% dari pasien, lebih jarang daripada hepatitis B. Infeksi HCV dapat dibagi dalam dua fase, yaitu :

a. Infeksi HCV akut

      HCV menginfeksi hepatosit (sel hati). Masa inkubasi hepatitis C akut rata-rata 6-10 minggu. Kebanyakan orang (80%) yang menderita hepatitis C akut tidak memiliki gejala. Awal penyakit biasanya berbahaya, dengan anoreksia,  mual dan muntah, demam dan kelelahan, berlanjut untuk menjadi penyakit kuning sekitar 25% dari pasien, lebih jarang daripada hepatitis B. Tingkat kegagalan hati fulminan terkait dengan infeksi HCV adalah sangat jarang. Mungkin sebanyak 70% -90% dari orang yang terinfeksi, gagal untuk membunuh virus selama fase akut dan akan berlanjut menjadi penyakit kronis dan menjadi carrier.

b. Infeksi HCV kronis

      Hepatitis C kronis dapat didefinisikan sebagai penyakit hepatitis C terus tanpa perbaikan selama setidaknya enam bulan. Kebanyakan orang (60% -80%) yang telah kronis hepatitis C tidak memiliki gejala. Infeksi HCV kronis berkembang pada 75% -85% dari orang dengan persisten atau berfluktuasi ALT kronis. Pada fitur epidemiologi antara pasien dengan infeksi akut telah ditemukan menunjukkan peningkatan penyakit hati aktif, berkembang dalam 60% -70% dari orang yang terinfeksi telah ditemukan sudah menjadi penyakit hati kronis. 

  Hepatitis C kronis dapat menyebabkan sirosis hati dan karsinoma hepatoseluler (HCC). Sirosis terkait HCV menyebabkan kegagalan hati dan kematian pada sekitar 20% -25% kasus sirosis. Sirosis terkait HCV sekarang merupakan sebab utama untuk transplantasi hati. 1% -5% orang dengan hepatitis C kronis berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler. Pengembangan HCC jarang terjadi pada pasien dengan hepatitis C kronis yang tidak memiliki sirosis (WHO, 2010).

  Periode masa penularan dari satu minggu atau lebih sebelum timbulnya gejala pertama dan mungkin bertahan pada sebagian besar orang untuk selamanya. Berdasarkan studi infektifitas di simpanse, titer HCV dalam darah tampaknya relatif rendah. Puncak dalam konsentrasi virus tampak berkorelasi dengan puncak aktivitas ALT. Tingkat kekebalan setelah infeksi tidak diketahui. Infeksi berulang dengan HCV telah ditunjukkan dalam sebuah model eksperimental simpanse. Infeksi HCV tidak menyebabkan kegagalan hati fulminan (mendadak, cepat), namun, menjadi penyakit hati kronis seperti infeksi HBV kronis, dan dapat memicu gagal hati (WHO, 2010).

  Penularan terjadi melalui paparan perkutan terhadap darah yeng terkontaminasi. Jarum suntik yang terkontaminasi adalah sarana penyebaran yang paling penting, khususnya di kalangan pengguna narkoba suntikan. Transmisi melalui kontak rumah tangga dan aktivitas seksual tampaknya rendah. Transmisi saat lahir dari ibu ke anak juga relatif jarang (WHO, 2010).

Outcome penyakit (hasil akhir perjalanan penyakit) hepatitis viral akut

Infeksi dengan transmisi secara enterik (HAV&HBV) : 

1. Perbaikan komplit dari klinis, histologis, biokimia, akan terjadi dalam 3-6 bulan

2. Pada gagal hati akut akan terjadi 

• Fatalitas pada HAV tergantung umur (meningkat pada usia > 40 tahun)
• Peningkatan resiko pada wanita hamil dengan infeksi HEV
• Peningkatan resiko pada pasien yang telah mempunyai penyakit hati sebelumnya

3. Tidak pernah menjadi kronis atau karier virus yang berkepanjangan

Infeksi dengan transmisi darah (HBV, HDV, HCV):

1. HBV

• Resiko untuk kronisitas tergantung umur, menurun secara progresif dengan meningkatnya umur : (i) 90% infeksi pada neonatus akan berkembang menjadi karier (ii) 1-5% pasien dewasa akan berkembang menjadi kronik
• Gagal hati akut pada < 1% infeksi akut
• Infeksi persisten (HbsAg positif dengan atau tanpa replikasi aktif HBV) : (i) Karier asimptomatik dengan gambaran histologi normal atau non-spesifik (ii) Hepatitis kronis, sirosis, karsinoma hepatoseluller (iii) Dihubungkan dengan glomerulonefritis membranosa, poliarteritis nodosa, dan yang lebih jarang krioglobulinemia campuran

2. HDV

• Koinfeksi HDV dan HBV biasanya sembuh spontan dan sembuh tanpa gejala sisa
• Gagal hati akut lebih sering pada superinfeksi HDV dibanding dengan koinfeksi HDV
• Superinfeksi HDV dapat berlanjut menjadi HDV kronik superimposed dengan HBV kronik dan berkembang menjadi hepatitis kronik berat dan sirosis

3. HCV

• 15-45% akan sembuh spontan
• Kejadian akut sangat jarang dijumpai
• Umumnya akan terjadi infeksi menetap dengan viremia yang memanjang dan konsentrasi serum aminotransferase yang meningkat atau berfluktuasi
• Histologi pada infeksi HCV persisten: (i) Hepatitis kronik – inflamasi ringan, sedang dan berat (ii) Terjadinya porta, periporta, bridging fibrosis atau sirosis
• Resiko untuk terjadinya karsinoma hepatoseluller pada pasien yang telah mengalami sirosis.

DIAGNOSIS

Algoritma diagnosis hepatitis viral akut bila ditemukan kasus sebelum rumah sakit berfasilitas lengkap

Secara garis besar diagnosis ditegakkan atas dasar:

1. Gejala dan tanda klinik
2. Epidemiologi 
3. Laboratorium
4. Riwayat kontak

ANAMNESIS

• Anamnesis ditujukan terhadap adanya gejala klasik hepatitis akut. Pembedaan penyebab hepatitis akut akibat virus hepatotropik hanya dapat diketahui dengan pemeriksaan serologi ataupun PCR
• Manifestasi hepatitis akut bervariasi dari asimtomatik, menifestasi ringan tidak khas, gejala khas yang klasik sampai hepatitis fulminan
• Anak dapat dicurigai menderita hepatitis A apabila ada gejala sistemik yang berhubungan dengan saluran cerna dan ditemukan faktor risiko misalnya pada keadaan adanya outbreak atau diketahui adanya sumber penularan. Onset hepatitis A biasanya terjadi secara tiba-tiba, dimulai dengan keluhan sistemik yang tidak khas seperti demam, malaise, nausea, emesis, anorexia, dan rasa tidak nyaman pada perut. Gejala prodormal ini seringkali ringan dan tidak diketahui pada bayi dan anak. Ikterus pada anak-seringkali tidak begitu tampak dan sering hanya bisa dideteksi dengan pemeriksaan petanda serologi.
• Hepatitis B akut pada beberapa dapat didahului dengan gejala prodormal mirip serum sickness yang ditandai dengan athralgia, arthritis
• Faktor risiko penularan perlu ditanyakan meski kadang sulit ditemukan

PEMERIKSAAN FISIK

• Dapat ditemukan ikterus, hepatomegali, nyeri tekan di abdomen kuadran kanan atas akibat meregangnya capsula hepatis
• Kadang ditemukan demam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

     Diagnosis hepatitis dibantu dengan penilaian biokimia fungsi hati (evaluasi laboratorium: bilirubin urin dan urobilinogen, bilirubin total serum dan langsung, ALT dan / atau AST, fosfatase alkali, waktu protrombin, protein total, albumin, IgG, IgA, IgM, hitung darah lengkap).

  Serum transaminase (SGOT, SGPT, Gamma GT) meningkat dengan variasi yang cukup besar yaitu dari beberapa ratus IU sampai lebih dari 1.000 IU bahkan lebih dari 3.000 IU. Pada minggu pertama enzim tersebut akan turun 30-50% dari nilai tertingginya.

  Kadar puncak transaminase serum cenderung lebih rendah pada hepatitis B, tetapi lamanya peningkatan kadar ini biasanya melebihi hepatitis A. pada hepatitis non A non B ditemukan peningkatan terputus-putus yang berkepanjangan.

  Kadar serum bilirubin meningkat berkisar 5-20% kadar bilirubin di atas 20 mg% dengan penurunan perlahan-lahan merupakan pertanda prognosa buruk. Fosfatase alkali kadang-kadang meninggi terutama pada keadaan kolestasis yang disertai pula dengan peninggian gamma GT.

  Waktu protrombin biasanya meningkat pada gangguan hati berat. Selama 2 minggu pertama perjalanan penyakit, pada penderita dapat ditemukan adanya lekopenia ringan disertai  limfositosis relatif. Pada hepatitis A, LED (laju endap darah) biasanya mengalami kenaikan dan sering digunakan untuk mengikuti perjalanan penyakit tersebut.

Uji Fungsi hati

  Fungsi hati diukur dengan menilai enzim hati, fosfatase alkali (ALP), aspartat aminotransferase (AST),atau alanin aminnotransferase (ALT) dan gama-glutamil transferase (γGT), bersama dengan albumin,bilirubin, dan protein serum total. Bilirubin, AST, dan ALP meningkat sedang  pada ikterus hepatobilier. ALP sangat meningkat pada ikterus obstruktif- sering sekali jauh melebihi dua enzim lainnya. Pada keadaan tersebut biasanya juga terjadi peningkatan enzim γGT. Peningkatan enzim γGT khas untuk penyakit hati alkohol-dan menandakan adanya alkohol berlebihan,terutama bila enzim lain normal atau sedikit meningkat. Albumin adalah ukuran fungsi sintesis hati dan merupakan penanda penting keparahan gangguan hati. Albumin biasanya menurun pada penyakit hati kronis, sedangkan kadar protein total biasanya meningkat.

  Diagnosis ditegakkan pertama dengan menemukan peninggian enzim transaminase yang jelas menunjukkan keadaan akut disertai penurunan kembali yang cepat dalam waktu 1-3 minggu.

  Ada dua parameter berupa enzim yang dapat dijadikan sebagai indikator terhadap adanya kerusakan sel hati (liver). Keduanya sangat membantu dalam mengenali adanya penyakit pada hati (liver). Enzim-enzim tersebut adalah aspartat aminotransferase (AST/SGOT) dan alanin aminotransferase (ALT/SGPT). Peningkatan kadar enzim-enzim tersebut mencerminkan adanya kerusakan sel-sel hati (liver). Namun demikian derajat ALT  lebih dipercaya dalam menentukan adanya kerusakan sel hati (liver) dibanding AST. Awalnya meningkat, dapat meningkat 1-2 minggu sebelum ikterik kemudian tampak menurun.

  ALT ditemukan terutama di hati (liver), sedangkan AST selain dapat ditemukan di hati (liver) juga dapat ditemukan di otot jantung, otot rangka, ginjal, pankreas, otak, paru, sel darah putih dan sel darah merah. Jika terjadi peningkatan kadar AST bisa jadi yang mengalami kerusakan adalah sel-sel organ lain yang mengandung AST. 

  Pada penyakit hati akut, kadar ALT lebih tinggi atau sama dengan kadar AST. Tingkatan alanine aminotransferase atau ALT bernilai lebih dari 1000 mU/mL dan mungkin lebih tinggi sampai 4000 mU/mL dalam beberapa kasus virus Hepatitis nilai aspartat aminotransferase atau AST antara 1000 – 2000 mU/mL.

Waktu protrombin

  Sebagian besar faktor-faktor pembekuan darah disintesis di hati. Umur faktor-faktor pembekuan darah lebih singkat dibanding albumin, yaitu 5 hingga 6 hari. Pengukuran faktor-faktor pembekuan darah lebih efektif untuk menilai fungsi sintesis hati. Ada lebih dari 13 jenis protein yang terlibat dalam pembekuan darah, salah satunya adalah protrombin. Adanya kelainan pada protein-protein pembekuan darah dapat dideteksi dengan menilai waktu protrombin. Waktu protrombin adalah ukuran kecepatan perubahan protrombin menjadi trombin. Lamanya waktu protrombin ini tergantung pada fungsi sintesis hati serta asupan vitamin K. Adanya kerusakan sel-sel hati akan memperpanjang waktu protrombin. Hal ini dikarenakan adanya gangguan pada sintesis protein-protein pembekuan darah. Dengan demikian, pada kasus hepatitis kronis dan sirosis waktu protrombin menjadi lebih panjang.

Albumin, globulin

  Ada beberapa serum protein yang dihasilkan oleh hati. Serum-serum tersebut antara lain albumin, globulin dan faktor pembekuan darah. Pemeriksaan serum-serum protein tersebut dilakukan untuk mengetahui fungsi biosistesis hati.Adanya gangguan fungsi sintesis hati ditunjukkan dengan menurunnya kadar albumin. Namun karena usia albumin cukup panjang (15-20 hari), serum protein ini kurang sensitif untuk digunakan sebagai indikator kerusakan hati. 

  Globulin adalah protein yang membentuk gammaglobulin. Kadar gammaglobulin meningkat pada pasien penyakit hati kronis ataupun sirosis. Gammaglobulin mempunyai beberapa tipe, yaitu Ig G, Ig M dan Ig A. Masing-masing tipe sangat membantu pendeteksian penyakit hati kronis tertentu.

Serum bilirubin direk dan indirek

  Bilirubin adalah pigmen kuning yang dihasilkan oleh pemecahan hemoglobin (Hb) di dalam hati. Bilirubin dikeluarkan melalui empedu dan dibuang melalui feses.Bilirubin dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut dalam air dan terikat pada albumin. Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk dan indirek.

  Adanya peningkatan kadar bilirubin direk menunjukkan adanya penyakit pada hati atau saluran empedu. Sedangkan peningkatan bilirubin indirek jarang terjadi pada penyakit hati. Nilai serum total bilirubin naik kepuncak 2,5 mg/dL dan berlangsung ketat dengan tanda-tanda klinik penyakit kuning, bila diatas 200 mg/ml prognosis buruk, mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler. Tingkatan nilai bilirubin juga terdapat pada urine.

Pemeriksaan Laboratorium Hepatitis A

       Diagnosis spesifik hepatitis akut A dibuat dengan menemukan anti-HAV IgM dalam serum pasien. Sebuah pilihan kedua adalah deteksi virus dan / atau antigen dalam faeces. Virus dan antibodi dapat dideteksi oleh RIA (Radio Immuno Assay) yang tersedia secara komersial atau ELISA kit. Tes ini secara komersial tersedia untuk anti-HAV IgM dan anti-HAV total (IgM dan IgG) untuk penilaian kekebalan terhadap HAV yang tidak dipengaruhi oleh administrasi (cara infeksi) pasif IG, karena dosis profilaksis berada di bawah kadar deteksi. Pada awal penyakit, keberadaan IgG anti-HAV selalu disertai dengan adanya IgM anti-HAV. Karena anti-HAV IgG tetap seumur hidup setelah infeksi akut, deteksi IgG anti-HAV saja menunjukkan infeksi masa lalu (WHO, 2010).

  Pemeriksaan enzim hati yaitu SGOT (AST) dan SGPT (ALT), akan terjadi peningkatan yang bervariasi selama masa sebelum dan sesudah timbul gejala klinis. Peningkatan kadar enzim ini tidak berhubungandengan  jumlah kerusakan dari sel hati. Puncak peningkatan bervariasi antara 400 – 4000 IU, dan biasanya terjadi pada saat timbul gejala kuning, dan menurun sejalan dengan perbaikan penyakit. Kuning yang terlihat pada kulit atau bagian putih mata apabila kadar bilirubin lebih dari 2,5 mg/dL. Kadar bilirubin sendiri sebenarnya terdiri atas penjumlahan bilirubin direk dan indirek. Kadar bilirubin > 20 mg/dL merupakan petanda adanya infeksi hepar yang berat. Pada pasien dengan gangguan komponen darah, terjadi pemecahan sel darah yang hebat sehingga terjadi peningkatan kadar bilirubin > 30 mg/dL, tetapi hal ini tidak berhubungan dengan prognosis yang buruk. Peningkatan kadar gamma globulin biasa terjadi pada infeksi akut hepatitis. Serum IgG dan IgM terjadi peningkatan pada sepertiga pasien dengan infeksi ini. Tetapi peningkatan IgM merupakan karakteristik dari fase akut hepatitis A.

  IgM Anti HAV memastikan diagnosis HVA dan dapat dideteksi dengan pemeriksaan radioimunoasai (RIA), uji fiksasi komplemen dan imunodifusi. Dengan adanya HBsAg dalam darah penderita menunjukkan adanya infeksi HVB. HBsAg dapat dideteksi dengan metode RIA 6-30 hari setelah kontak pertama secara parenteral dan 50-60 hari setelah kontak oral. Kebanyakan penderita HVB, HBsAg ada selama akhir masa inkubasi dan fase ikterik.

  Pada anak, diagnosis dari infeksi HAV dapat diduga jika kondisi anak berubah dari tidak bergejala menjadi bergejala, tapi dapat dikonfirmasi dengan marker serologik spesifik. Anti HAV positif mengindikasikan terjadinya infeksi akut, adanya imunitas dari infeksi terdahulu atau adanya antibodi pasif yang didapat (contoh transfusi, serum infus imunoglobulin) atau vaksinasi. Diagnosis untuk mengetahui akut dan infeksi HAV saat ini dapat dilihat dari IgM anti HAV -nya positif disertai anti HAV positif. IgM Anti HAV positif timbul saat  onset dari penyakit tapi bertahan hanya selama 3–12 bulan. Deteksi HAV antigen di feses dan HAV-RNA di feses, liver dan serum orang yang terinfeksi jarang digunakan untuk diagnosis.

Secara garis besar, jika seseorang terkena hepatitis A maka hasil pemeriksaan laboratorium akan seperti berikut:

• Serum IgM anti-VHA positif
• Kadar serum bilirubin, gamma globulin, ALT dan AST meningkat.
• Kadar alkalin fosfate, gamma glutamil transferase dan total bilirubin meningkat.

Pemeriksaan Laboratorium Hepatitis B

  Dr. Imran Lubis dalam artikelnya yang berjudul “Penyakit Hepatitis Virus”, menjelaskan pemeriksaan hepatitis B yang paling penting adalah HbsAg. HbsAg ini dapat diperiksa dari serum, semen, air liur, urin dan cairan tubuh lainnya. HbsAg diperiksa pertama kali dengan metoda imunodifusi, yang mudah dikerjakan, murah, dan spesifik, tetapi lambat dan tidak sensitif. Metoda kedua dalam pemeriksaan HbsAg adalah dengan metoda CIEP (counter immunoelectrophoresis) dan CF (complement fixation) yang lebih sensitif dariimunodifusi. Metoda yang paling sensitif adalah RIA(radio immunoassay) dan EIA-ELISA (enzyme-immunoassay). Tes ini sangat sensitif dan sangat spesifik. Metoda EIA mampu mendeteksi HbsAg sekecil 0,5 μg/l (konsentrasi HbsAg dalam plasma dapat mencapai 1 g/l). Tes EIA dan RIA mampu mendeteksi 95% penderita hepatitis B. Diagnosa HBsAg buatan indonesia adalah Entebe RPHA yang mempunyai sensitivitas 78,6% dan spesifisitas 80%.

  Skreening rutin untuk infeksi akut virus hepatitis B adalah pemeriksaan serologik HbsAG, Anti HBc dan anti-HBs. Marker yang pertama kali muncul adalah HbsAg yang dapat terdeteksi antara 1-2 minggu setelah terpapar virus hepatitis B. Terdeteksinya HbsAg menunjukkan infeksi sedang berlangsung. Jika HBs Ag tetap bertahan lebih dari 8 minggu, maka hal itu menunjukkan penyakit akan menjadi kronis, walaupun infeksi kronik hepatitis B itu sendiri didefinisikan jika HbsAg tetap menetap setelah 6 bulan. Karena kadar HBsAG turun sebelum gejala hilang, maka IgM antibodi untuk HBcAg(anti-HBc IgM)membantu untuk mengidentifikasi adanya infeksi akut, dimana IgM anti HBc ini meningkat di awal setelah infeksi dan terus positif selama beberapa bulan sebelum digantikan oleh IgG anti-HBc yang bertahan selama beberapa tahun. Anti HBc  adalah pemeriksaan serologik yang berguna karena timbul hampir berbarengan dengan HBsAg dan tetap bertahan pada saat kadar HBsAg telah turun. Anti-HBs menunjukkan adanya pemulihan dan proteksi penderita terhadap virus hepatitis B. Untuk penyakit kronis, HBeAg positif pada saat infeksi akut dan kronis hepatitis B. Pembentukan dan meningkatnya kadar anti-HBeAg menunjukkan adanya perbaikan dan merupakan tujuan dari terapi infeksi kronis hepatitis B.

  Diagnosis hepatitis B ditegakkan melalui pemeriksaan HbsAg, tetapi terkadang kadarnya terlalu rendah untuk dapat dideteksi sehingga memerlukan pemeriksaan IgM anti-HBc. Kadar HbsAg tidak berhubungan dengan berat dari penyakit., bahkan terdapat tendensi terdapat hubungan terbalik antara kadar HbsAg dan kerusakan hati.  Pertanda lain yang penting untuk infeksi hepatitis B ini adalah HbeAg. Pemeriksaan yang lebih baik lagi adalah HBV DNA yang merupakan indikasi adanya replikasi hepatitis B. Marker ini penting untuk follow up penderita dengan hepatitis B dengan terapi kemoterapi antivirus (interferon atau lamivudine). Terdapat hubungan antara peningkatan titer ini dengan derajat kerusakan hati.

  Salah satu cara mengetahui apakah seseorang terinfeksi hepatitis B atau tidak adalah melalui pemeriksaan HBsAg darah. Ada 3 pemeriksaan standar yang biasa dilakukan yaitu:

1. HBsAg ( hepatitis B surface antigen) :

Adalah penanda awal hepatitis B yang muncul 4-12 minggu setelah terinfeksi. Bila HBsAg  menetap dalam darah selama 6 bulan, berarti terjadi infeksi kronis.

2. Anti HBc ( antibodi hepatitis B core ) :

Adalah antibodi terhadap antigen inti hepatitis B. Antibodi ini terdiri dari 2 tipe yaitu : IgM ( imunoglobulin M ) anti HBc dan IgG anti  HBc.

• Anti-HBc IgM : Muncul 2 minggu setelah HBsAg terdeteksi, dapat bertahan hingga 6 bulan. Berperan pada core window ( fase jendela ) yaitu masa dimana HBsAg sudah hilang, tetapi anti-HBsAg belum muncul 10% hepatitis akut tidak terdeteksi hanya dengan memeriksa HBsAg.
• Anti-HBc IgG : Muncul sebelum anti-HBc IgM hilang, Terdeteksi pada hepatitis akut dan kronik Dapat bertahan pada fase penyembuhan ( kadar rendah ), Tidak mempunyai efek protektif. Interpretasi hasil positif anti-HBc biasanya tergantung hasil pemeriksaan HBsAg dan anti-HBs.

3. Anti-Hbs (antibodi terhadap hepatitis B surface antigen)

Jika hasilnya positif atau reaktif menunjukkan adanya imunitas atau kekebalan terhadap infeksi virus hepatitis B baik dari imunisasi maupun dari proses penyembuhan infeksi masa lampau. Seseorang yang terinfeksi masa lampau tidak dapat menularkan penyakitnya kepada orang lain. ( Zubair, 2010 )

Diagnosis pasti hepatitis B dapat diketahui melalui pemeriksaan:

• HBsAg (antigen permukaan virus hepatitis B) merupakan material permukaan/kulit HVB/VHB. HBsAg mengandung protein yang dibuat oleh sel-sel hati yang terinfesksi HVB (hepatitis virus B). Jika hasil tes HBsAg positif, artinya individu tersebut terinfeksi HVB, karier HVB, menderita hepatitis B akut ataupun kronis. HBsAg bernilai positif setelah 6 minggu infeksi HVB dan menghilang dalam 3 bulan. Bila hasil tetap positif setelah lebih dari 6 bulan berarti hepatitis telah berkembang menjadi kronis atau pasien menjadi karier HVB.
• Anti-HBsAg (antibodi terhadap HBsAg) merupakan antibodi terhadap HbsAg. Keberadaan anti-HBsAg menunjukan adanya antibodi terhadap HVB. Antibodi ini memberikan perlindungan terhadap penyakit hepatitis B. Jika tes anti-HbsAg bernilai positif berarti seseorang pernah mendapat vaksin HVB ataupun immunoglobulin. Hal ini juga dapat terjadi pada bayi yang mendapat kekebalan dari ibunya. Anti-HbsAg positif pada individu yang tidak pernah mendapat imunisasi hepatatitis B menunjukkan bahwa individu tersebut pernah terinfeksi HVB.
• HBeAg (antigen HVB), yaitu antigen e HVB yang berada di dalam darah. HbeAg bernilai positif menunjukkan virus HVB sedang aktif bereplikasi atau membelah/memperbayak diri. Dalam keadaan ini infeksi terus berlanjut. Apabila hasil positif dialami hingga 10 minggu maka akan berlanjut menjadi hepatitis B kronis. Individu yang memiliki HbeAg positif dalam keadaan infeksius atau dapat menularkan penyakitnya baik kepada orang lain maupun janinnya.
• Anti-Hbe (antibodi HbeAg) merupakan antibodi terhadap antigen HbeAg yang diproduksi oleh tubuh. Anti-HbeAg yang bernilai positif berati HVB dalam keadaan fase non-replikatif.
• HBcAg (antigen core HVB) merupakan antigen core (inti) HVB, yaitu protein yang dibuat di dalam inti sel hati yang terinfeksi HVB. HbcAg positif menunjukkan keberadaan protein dari inti HVB.
• Anti-HBc (antibodi terhadap antigen inti hepatitis B) merupakan antibodi terhadap HbcAg. Antibodi ini terdiri dari dua tipe yaitu IgM anti HBc dan IgG anti-HBc. IgM anti HBc tinggi menunjukkan infeksi akut. IgG anti-HBc positif dengan IgM anti-HBc negatif menunjukkan infeksi kronis pada seseorang atau orang tersebut penah terinfeksi HVB.

Pemeriksaan Laboratorium Hepatitis C

  Diagnosis hepatitis C melalui pemeriksaan anti-HCV pada saat fase akut, tetapi akan menghilang bersamaan dengan penyembuhan infeksi ini. Diagnosis hepatitis D melalui pemeriksaan anti-HDV, yang menunjukkan aktifnya hepatitis D. Tetapi positifnya pemeriksaan ini sering sangat cepat, karena kadar anti-HDV ini akan hilang bersamaan dengan menurunnya kadar HbsAg. Pemeriksaan lain yang mendukung adalah adanya HDV RNA.

  Diagnosis Hepatitis C tergantung pada demonstrasi anti-HCV yang terdeteksi oleh EIA (enzyme Immunoassay). Tes belum tersedia untuk membedakan infeksi HCV akut dari kronis. Kadar Anti-HCV IgM positif ditemukan dalam 50-93% pasien dengan hepatitis C akut dan 50-70% dari pasien dengan hepatitis C kronis. Oleh karena itu, anti-HCV IgM tidak dapat digunakan sebagai penanda yang dapat diandalkan untuk infeksi HCV akut (WHO, 2010).

  Teknik amplifikasi menggunakan reaksi PCR (polymerase chain reaction) atau TMA (transcription-mediated amplification) telah dikembangkan sebagai uji kualitatif untuk mendeteksi RNA HCV, sedangkan kedua amplifikasi target (PCR) dan sinyal teknik amplifikasi (branched DNA) dapat digunakan untuk mengukur tingkat RNA HCV. Karena variabilitas assay, jaminan kualitas yang ketat dan kontrol harus diperkenalkan di laboratorium klinik dalam melakukan tes ini, dan pengujian kemampuan seyogyanya direkomendasikan. Untuk tujuan ini, Standar Internasional Pertama untuk NAT (Nucleic Acid Amplification Technology) tes HCV RNA telah dianjurkan untuk digunakan (WHO, 2010).

  Sebuah uji EIA (enzyme Immunoassay) untuk deteksi inti-antigen HCV telah tersedia namun terlihat tidak cocok untuk screening donor darah dalam skala besar, sementara penggunaannya dalam pemantauan klinis masih pun harus distandardisasi. Anak-anak tidak harus diuji untuk anti-HCV sebelum usia 12 bulan sebagai anti-HCV dari ibu yang bisa berlangsung sampai usia ini. Diagnosa bergantung pada penentuan tingkat ALT dan keberadaan HCV RNA dalam darah bayi setelah bulan kedua kehidupan (WHO, 2010).

  Hepatitis C ditentukan dengan pemeriksaan serologi untuk menilai kadar antibodi. Selain itu pemeriksaan molekuler juga dilakukan untuk melihat partikel virus. Sekitar 80% kasus infeksi hepatitis C berubah menjadi kronis. Pada kasus ini hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya enzim alanine aminotransferase (ALT) dan peningkatan aspartate aminotransferase (AST). Pemeriksaan molekuler dilakukan untuk mendeteksi RNA VHC. Tes ini terdiri dari tes kualitatif dan kuantitatif.

  Tes kualitatif menggunakan teknik PCR (Polymerase Chain Reaction). Tes yang dapat mendeteksi RNA VHC ini dilakukan untuk mengkonfirmasi viremia (adanya VHC dalam darah) dan juga menilai respon terapi. Tes ini juga berguna bagi pasien yang anti-HCV-nya negatif tetapi memiliki gejala klinis hepatitis C. Selain itu tes ini juga dilakukan pada pasien hepatitis yang belum teridentifikasi jenis virus penyebabnya.

  Tes kuantitatif sendiri terbagi lagi menjadi dua, yaitu metode dengan teknik branched-chain DNA dan teknik reverse-transcription PCR. Tes kuantitatif ini berguna untuk menilai derajat perkembangan penyakit. Pada tes kuantitatif ini pula dapat diketahui derajat viremia. Sedangkan biopsi hati (pengambilan sampel jaringan organ hati) dilakukan untuk mengetahui derajat dan tipe kerusakan sel-sel hati.

Pemeriksaan Laboratorium Hepatitis D dan E

  Diagnosis infeksi HDV (hepatitis virus D) dengan mendeteksi IgM anti-HDV. Terapi yang telah diketahui memberikan efek yang menguntungkan pada infeksi HDV akut adalah pemberian α-interferon, tetapi sampai saat ini belum ada rekomendasi penggunaan α-interferon pada infeksi HDV kronis pada anak-anak. Diagnosis infeksi HEV ditegakkan dengan mendeteksi antibodi anti-HEV.

      Biopsi hati (histologik) jarang diperlukan atau di indikasikan pada infeksi virus hepatitis, kecuali apabila dicurigai adanya proses kronis namun dapat juga untuk menilai aktivitas, mendeteksi ada tidaknya sirosis, mencari kemungkinan penyebabnya dan menilai hasil pengobatan.  

  USG hati dan saluran empedu dilakukan untuk menilai apakah terdapat kista duktus koledokus, batu saluran empedu, kolesistitis, hepatomegali yang tidak spesifik ; parenkim hati, besar limpa.

Beberapa poin dalam pemeriksaan laboratoris hepatitis viral akut:

• Adanya hepatitis akut ditunjukkan dengan adanya transaminase yang meningkat terutama ALT dan mungkin disertai adanya kadar bilirubin yang meningkat terutama pada adanya kolestasis.
• Untuk menentukan virus mana yang bertanggung jawab terhadap hepatitis akut adalah dengan melakukan pemeriksaan serologi yang dapat menunjukkan akut dan khas untuk masing-masing virus.
• Hepatitis akut virus A: IgM anti-HVA positif, 
• Hepatitis akut virus B: IgM antiHBc positif,
• Hepatitis C: anti-HVC dan RNA

Tes serologi adalah pemeriksaan kadar antigen maupun antibodi terhadap virus penyebab hepatitis. Tes ini bertujuan untuk mengetahui jenis virus penyebab hepatitis. Berikut adalah petanda diagnostik dari masing-masing virus hepatitis :

Tabel interpretasi hasil pemeriksaan serologi hepatitis A dan B:

HASIL PEMERIKSAAN			INTERPRETASI
IgM Anti HAV	HBsAg	Anti HBc
+	-	-	Infeksi HVA baru terjadi
-	+	+	Infeksi HVB akut/kronis/ karier dengan gejala yang tidak ada hubungan nya dengan tipe B
-	+	-	Infeksi HVB akut dini
-	-	-	Infeksi virus non A non B lain
+	+	+	Hepatitis A baru terjadi dan hepatitis B kronis. Gambaran yang jarang terjadi.

                                                                                                                                                                                                                                             

Tabel Petanda Diagnostik Virus Hepatitis:

Definisi		Signifikasi
Petanda serologis hepatitis A
Anti-HVA IgM	Antibodi (subklas IgM) terhadap HVA	Menunjukkan infeksi HVA saat ini. Dideteksi selama 4-6 minggu
Anti-HVA IgG	Antibodi (subklas-IgG) terhadap HVA	Menunjukkan riwayat infeksi HVA. memastikan paparan terdahulu dan imunitas terhadap HVA
Petanda hepatitis B
HbsAg	Antigen permukaan HVB, ditemukan pada permukaan virus yang utuh dan pada serum sebagai partikel bebas (speris atau tubuler)	Menunjukkan infeksi dengan HVB (akut maupun kronis)
HbcAg	Antigen inti HVB, ditemukan pada inti virus yang utuh	Tidak dideteksi pada serum (hanya pada jaringan liver)
HbeAg	Antigen Be hepatitis, antigen solubel yang diproduksi selama pembelahan HbcAg	Menunjukkan infeksi HVB aktif; berkorelasi dengan replikasi HBV; persisten selama 6-8 minggu menunjukkan karier kronis atau penyakit hati kronis
Anti-HBs	Antibodi terhadap HbsAg subklas IgM dan IgG	Menunjukkan penyembuhan dari infeksi HVB dan imunitas
Anti-HBc	Antibodi total terhadap antigen inti HBVB (HbcAg)	Menunjukkan infeksi HBV aktif (akut dan kronis)
Anti-HBc IgM	Antibodi IgM terhadap HbcAg	Penunjuk awal untuk infeksi HVB akut; meningkat pada fase akut kemudian menurun (4-6 bulan); tidak ada pada infeksi kronis HVB
Anti-Hbe	Antibodi terhadap HbeAg	Serokonversi (HbeAg menjadi anti-Hbe) menunjukkan resolusi dari fase aktif pada sebagian besar kasus
DNA VHB	DNA dari HVB	Indikasi replikasi HVB
Petanda hepatitis C
Anti-HCV	Antibodi terhadap VHC	Menunjukkan paparan terhadap VHC; tidak protektif
RNA VHC	RNA HVC	Menunjukkan infeksi VHC

Serologi hepatitis B

Berbagai penanda serologis hepatitis B sangat penting untuk menilai risiko infeksi relatif pada pembawa. Pada pasien yang sedang mengalami inkubasi atau serangan akut hepatitis B, hasil uji HbsAg (antigen permukaan) dan HbeAg (penanda tingginya infektivitas) positif. Pasien  juga mungkin mempunyai antibody anti-Hbc,IgG,dan IgM. Pada pembawa,HbsAg positif. HbeAg dapat positif atau negatif, bergantung pada apakah pasien sangat menular (HbeAg positif) atau kurang menular (HbeAg). Pada fase konvalesen suatu serangan akut, antigen permukaan (HbsAg) dan antigen e (HbeAg) negatif,tetapi antibodi anti-Hbs menjadi positif. Setelah vaksinasi yang berhasil, pemeriksaan serologi hanya positif untuk anti-Hbs.

  HBsAg tampak di dalam darah sekitar enam minggu setelah infeksi dan telah hilang dengan mencapai tiga bulan. Persistensi lebih dari enam bulan berarti secara tidak langsung keadaan pembawa virus. Anti-HBs muncul lambat, beberapa tiga bulan setelah mulainnya dan menetap. Kadar anti-HBs jarang tinggi dan 10-15% pasien tipe B akut tak pernah mengembangkan antibodi. Anti-HBs bertanggung jawab bagi pemulihan dan kekebalan. HBeAg ada sepintas dalam serangan akut. Menetapnya lebih dari 10 minggu sangat menggambarkan perkembangan kronis. Anti-HBe penanda infektivitas rendah. Kemunculannya menggambarkan bahwa pasien akan sembuh lengkap. HBcAg tidak dapat dideteksi dalam darah yang bersikulasi tetapi antibodinya (anti-HBc) bisa. Titer IgM anti-HBc tinggi menandai hepatitis virus akut saat ini. Menetapnya IgM anti-HBc secara tak langsung berarti penyakit menahun yang berhubungan dengan virus B berlangsung terus, biasanya hepatitis aktif kronika.

Tabel penemuan laboratoris selama perjalanan penyakit hepatitis B :

Tes	Pre ikterik	Ikterik	Penyembuhan	Karier
HBs	++++	++	+	++
Anti HBs		+	++
Anti HBc		++	+++	+
Anti Hbe			++	+/-
Bilirubin		+++		+/-
Transaminase	++++	+++	++	+/-

Tabel Interpretasi pola tes serologik pada Hepatitis B:

HBsAg	Anti-HBs	Anti-HBc	Anti-HBe	HBeAg	Interpretasi
+	−	IgM	−	+	Hepatitis B akut
+	−	IgG	−	+	Hepatitis B kronis dengan replikasi aktif
+	−	IgG	+	−	Hepatitis B kronis dengan replikasi rendah
−	+	IgG	+ atau −	+ atau −	Hepatitis B kronis dengan anti-HBs yang heterotipe (± 10% kasus)
−	−	IgM	−	+ atau −	Hepatitis B akut
−	+	IgG	+ atau −	−	Hepatitis B yang membaik
−	+	−	−	−	Vaksinasi
−	−	IgG	−	−	Positif palsu

Diagnosis hepatitis akut viral secara serologis

Tabel rangkuman interpretasi serologis hepatitis viral akut

Poin-poin penemuan serologis:

Transmisi infeksi secara enterik.

1. HAV

• IgM anti HAV dapat dideteksi selama fase akut dan 3-6 bulan setelahnya.
• Anti HAV yang positif tanpa igM anti HAV mengindikasikan infeksi lampau.

Diagram perjalanan manifestasi klinis laboratoris penyakit hepatitis A

2. HEV

• Belum tersedia pemeriksaan serologi komersial yang telah disetujui FDA.
• IgM dan igG anti HEV baru dapat dideteksi oleh pemeriksaan untuk riset.
• IgM anti HEV dapat bertahan selama 6 minggu setelah puncak dari penyakit.
• IgG anti HEV dapat tetap terdeteksi selama 20 bulan.

Infeksi melalui darah.

1. HBV

a. Diagnosis serologis telah tersedia dengan mendeteksi keberadaan dari igM antibody terhadap antigen core hepatitis (IgM anti HBc dan HBsAg).

• Keduanya ada saat gejala muncul
• HBsAg mendahului IgM anti HBc
• HBsAg merupakan petanda yang pertama kali diperiksa secara rutin
• HBsAg dapat menghilang biasanya dalam beberapa minggu sampai bulan setelah kemunculannya, sebelum hilangnya IgM anti HBc

b. HbeAg dan HBV DNA

• HBV DNA di serum merupakan petanda yang pertama muncul, akan tetapi tidak rutin diperiksa.
• HbeAg biasanya terdeteksi setelah kemunculan HbsAg
• Kedua petanda menghilang dalam beberapa minggu atau bulan pada infeksi yang sembuh sendiri. Selanjutnya akan muncul anti HBs dan anti Hbe menetap.
• Tidak diperlukan untuk diagnosis rutin.

c. IgG anti HBc

• Menggantikan IgM anti HBc pada infeksi yang sembuh.
• Membedakan infeksi lampau atau infeksi yang berlanjut.
• Tidak muncul pada pemberian vaksin HBV.

d. Antibodi terhadap HbsAg (anti HBs)

• Antibodi terakhir yang muncul
• Merupakan antibodi penetral
• Secara umum mengindikasikan kesembuhan dan kekebalan terhadap reinfeksi
• Dimunculkan dengan vaksinasi HBV

Diagram perjalanan manifestasi klinis laboratoris penyakit hepatitis B

2. HDV

a. Pasien HBsAg positif dengan:

• Anti HDV  ana tau HDV RNA sirkulasi (pemeriksaan belum mendapatkan persetujuan)
• IgM anti HDV dapat muncul sementara.

b. Koinfeksi HBV/HDV

• HbsAg positif 
• IgM anti HBc positif
• Anti HDV atau HDV RNA

c. Superinfeksi HDV

• HbsAg positif
• IgG anti HBc positif
• Anti HDV atau HDV RNA

d. Titer anti HDV akan menurun sampai tak terdeteksi dengan adanya perbaikan infeksi.

Gambar diagram ilustrasi serologis HDV : HBV/HDV coinfection (kiri), HBV/HDV superinfection (kanan)

3. HCV

a. Diagnosis serologi

• Deteksi dengan anti HCV
• Anti HCV dapat dideteksi pada 60% pasien selama fase akut dari penyakit, 35% sisanya akan terdeteksi pada beberapa minggu atau bulan kemudian.
• Anti HCV tidak muncul pada <5% pasien yang terinfeksi (pada pasien HIV, anti HCV tidak muncul dalam persentase yang lebih besar).
• Pemeriksaan igM anti HCV dalam pengembangan. (belum disetujui FDA)
• Secara umum anti HCV akan tetap terdeteksi untuk periode yang panjang, baik pada pasien yang mengalami kesembuhan spontan maupun yang berlanjut menjadi kronik.

b. HCV RNA

• Merupakan petanda yang paling awal muncul pada infeksi akut hepatitis C.
• Muncul setelah beberapa minggu infeksi.
• Pemeriksaan yang mahal. Untuk mendiagnosis penyakit tidak rutin dilakukan, kecuali pada keadaan dimana dicurigai adanya infeksi pada pasien dengan anti HCV negatif.
• Ditemukan pada infeksi kronik HCV.

Diagram perjalanan manifestasi klinis laboratoris penyakit hepatitis C

Ilustrasi perbedaan serologis HCV akut (kiri) dan HCV kronis (kanan)

Pemeriksaan lain : Ultrasonografi hati perlu dilakukan jika ada keraguan mengenai keadaan cabang bilier atau kelainan structural hati lain. Biopsi hati kadang-kadang dilakukan bila ada fase kolestatik yang menonjol.

Pada pasien yang sembuh spontan biasanya ditemukan hasil laboratorium:

• Gambaran biokimia yang utama adalah peningkatan konsentrasi serum alanin dan aspartat aminotransferase
• Konsentrasi puncak bervariasi dari 500 sampai 5000 U/L
• Konsentrasi serum bilirubin jarang melebihi 10 mg/dL, kecuali pada hepatitis dengan kolestasis
• Konsentrasi serum fosfatase alkali normal atau hanya meningkat sedikit
• Masa protrombin normal atau meningkat 1-3 detik
• Konsentrasi serum albumin normal atau menurun ringan
• Hapusan darah tepi normal atau leukopenia ringan dengan atau tanpa limfositosis ringan.

DIAGNOSIS BANDING

  Dalam menentukan kemungkinan penyebab penyakit hati, harus diingat adanya virus lain yang memberikan gejala hepatitis sebagai salah satu komponen dari gejala sistemik. Virus herpes simpleks (HSV), virus sitomegalo (CMV), virus Epstein-Barr, varicella, rubella, adenovirus, enterovirus, arbovirus, dan HIV dapat memberi gejala hepatitis walaupun bukan merupakan virus hepatotropik. Selain itu usia penderita memegang peranan penting dalam menentukan kemungkinan penyebab penyakit hati. Beberapa diagnosis banding hepatitis virus akut lainnya antara lain penyakit hati karena obat atau toksin, hepatitis iskemik, hepatitis autoimun, hepatitis alkoholik, dan Obstruksi akut traktus biliaris.

  Pada usia neonatus, ikterus fisiologis, neonatal hepatitis, penyakit hemolitik, dan sepsis memberikan gejala menyerupai hepatitis. Sedangkan kelainan metabolik seperti fruktosemia, tirosinemia, defisiensi alfa-1-antitripsin, maupun kelainan anatomis seperti atresia biliaris dan kista duktus koledokus, memberikan gejala klinis hepatitis. Pada bayi dan anak, infeksi malaria, leptospirosis, bruselosis, infeksi berat pada keganasan, batu empedu, dan sindrom hemolitik-uremik juga memberikan gejala hepatitis. 

  Sindroma Reye dapat menyerupai gejala gagal hati fulminan. Obat-obatan seperti asetamonifen, isoniazid, asam valproat, dan halotan juga dapat memberikan gejala hepatitis.

Tabel perbandingan antara hepatitis virus akut dengan leptospirosis (Penyakit Weil):

	Hepatitis virus akut	Leptospirosis
Masa inkubasi	Singkat (2-8 minggu) : HAV, HDV, HEV Lama (1-6 bulan) : HBV,HCV	10 hari (6-15 hari)
Onset	Bertahap	Mendadak
Riwayat risiko	Kontak, berpergian, makanan(HAV/HEV) Kontak darah/seksual, IVDU, institusi	Kontak dengan hewan atau  air terkontaminasi
Demam	Normal/rendah	Tinggi
Nyeri kepala	Kadang-kadang	Konstan
Gejala dada	Jarang	Tidak jarang
Mialgia	Ringan	Berat
Toksemia	Tidak ada	Jelas
Konjungtiva	Normal	Berwarna
Perdarahan	Jarang	Tidak jarang
Gagal hati	Dapat terjadi (akut/kronik)	Tidak pernah
Proteinuria	Tidak ada	Ada
Hitung leukosit	Normal	Meningkat
Puncak transaminase	100 x normal	2-5 x normal

Tabel perbandingan antara hepatitis virus, kolelitiasis, dan kolesistitis:

	Hepatitis virus akut	Kolelitiasis	Kolesistitis
Nyeri kepala	ü	-	-
Nyeri epigastrium	ü	ü	ü
Ikterus	ü	ü	-
Mialgia	ü	-	-
Atralgia	ü	-	-
Anoreksia	ü	-	ü
Mual, muntah	ü	-	ü
Malaise	ü	-	-
Batuk	ü	-	-
Pruritus	ü	ü	-
Urin berwarna gelap	ü	ü	-

Tabel perbandingan antara hepatitis virus , yellow fever, dan demam tifoid:

	Hepatitis virus akut	Yellow fever	Demam tifoid
Demam	ü	ü	ü
Nyeri kepala	ü	ü	ü
Nyeri otot	ü	ü	ü
Anoreksia	ü	-	ü
Mual, muntah	ü	ü	ü
Obstipasi/diare	ü	-	ü
Hepatomegali	ü	-	ü
Splenomegali	ü	-	ü
Meteorismus	-	-	ü
Gangguan mental	-	-	ü
Ikterus	ü	ü	-
Perdarahan	ü	ü	-
Miokarditis	-	ü	-
Oliguri	-	ü	-
Azotemia	-	ü	-

Tabel perbandingan antara hepatitis virus, fascioliasis, dan klonorkiasis:

	Hepatitis virus akut	Fascioliasis	Klonorkiasis
Demam	ü	ü	ü
Nyeri kepala	ü	-	-
Nyeri epigastrium	ü	ü	ü
Diare	ü	ü	-
Ikterus	ü	ü	ü
Urtikaria	-	ü	-
Pruritus	ü	ü	-
Nyeri sendi	-	ü	-
Fibrosis hati	-	ü	ü
Urin berwarna gelap	ü	-	-

Tabel perbandingan hepatitis virus dan abses hati piogenik:

	Hepatitis viral akut	Abses hati piogenik
Demam	ü	ü
Nyeri kepala	ü	-
Nyeri epigastrium	ü	ü
Syok	-	ü
Malaise	ü	ü
Ikterus	ü	ü
Urin berwarna gelap	ü	ü
Splenomegali	ü	ü
Hepatomegali	ü	ü
Pruritus	ü	-
Mual, muntah	ü	ü
Anoreksia	ü	-
Jalan membungkuk ke depan	-	ü

KOMPLIKASI

Beberapa komplikasi hepatitis virus akut adalah:

• Nekrosis hepatis akut atau subakut
• Hepatitis kronis
• Sirosis
• Gagal hati
• Hepatocellular carcinoma (HCC) pada pasien dengan infeksi HBV atau HCV

Bila dilihat dari lokasi, komplikasi hepatitis viral akut antara lain:

Hepatik:

• Hepatitis fulminan
• CAH (Chronic Active Hepatitis), CPH (Chronic Persistent Hepatitis), sirosis
• Hepatitis kolestatik dan hepatitis relaps
• Hepatoma
• Hepatitis kronis

Ekstrahepatik:

• Anemia aplastik, anemia hemolitik, trombositopenia
• Sindrom Guillaian-Barre, ensefalomielitis (jarang)
• Glomerulonefritis, vaskulitis

     Tidak setiap penderita hepatitis viral akut akan mengalami perjalanan penyakit yang lengkap atau sampai pada tahap penyembuhan. Sejumlah kecil pasien (kurang dari 1%) memperlihatkan kemunduran klinis yang cepat setelah awitan ikterus akibat hepatitis fulminan dan nekrosis hati masif. Hepatitis fulminan ditandai dengan gejala dan tanda gagal hati akut-penciutan hati, kadar bilirubin serum meningkat cepat, pemanjangan waktu protrombin yangsangat nyata dan koma hepatikum. Prognosisnya adalah kematian pada  60 hingga 80% pasien jenis ini. Kematian dapat terjadi dalam beberapa hari pada sebagian kasus dan yang lain dapat bertahan selama beberapa minggu bila kerusakan tidak begitu parah. HBV merupakan penyebab 50% kasus hepatitis fulminan, dan sering disertai oleh infeksi HDV. Agen delta (HDV) dapat menyebabkan hepatitis bila terdapat dalam tubuh dengan HBsAg. Hepatitis fulminan jarang menjadi komplikasi HCV dan kadang disertai oleh HAV.

     Komplikasi tersering hepatitis virus adalah perjalanan klinis yang lebih lama hingga berkisar dari 2 hingga 8 bulan. Keadaan ini dikenal sebagai hepatitis kronis persisten, dan terjadi pada 5 hingga 10% pasien. Walaupun pemulihan terlambat, penderita hepatitis kronis persisten hampir selalu sembuh.

      Sekitar 5 hingga 10% pasien hepatitis virus mengalami kekambuhan setelah sembuh dari serangan awal. Hal ini biasanya berkaitan dengan individu berada dalam risiko tinggi (misalnya penyalahgunaan zat, dan penderita karier). Kekambuhan ikterus biasanya tidak terlalu nyata, dan uji fungsi hati tidak memperlihatkan kelainan dalam derajat yang sama seperti pada serangan awal. Tirah baring biasanya akan segera diikuti kesembuhan.

      Setelah hepatitis virus akut, sejumlah kecil pasein akan mengalami hepatitis agresif atau kronis aktif bila terjadi kerusakan hati seperti digerogoti (piece meal) dan terjadi sirosi. Kondisi ini dibedakan dari hepatitis kronis persisten melalui pemeriksaan biopsi hati. Terapi kortikosteroid dapat memperlambat perluasan cedera hati, namun prognosisnya tetap buruk. Kematian biasanya terjadi dalam 5 tahun pada lebih dari separuh pasien-pasien ini akibat gagal hati atau komplikasi sirosis. Hepatitis kronis aktif dapat berkembang pada hampir 50% penderita HCV; sedangkan proporsi pada penderita HBV jauh lebih kecil (sekitar 1 sampai 3%) yang mengalami komplikasi ini setelah pengobatan berhasil dilakukan. Sebaliknya hepatitis kronis tidak timbul sebagai komplikasi HAV dan HEV. Tidak semua kasus hepatitis kronis aktif terjadi setelah hepatitis virus akut. Obat-obatan dapat turut berperan dalam pathogenesis kelainan ini termasuk alfa-metildopa (Aldomet), isoniazid, sulfonamide, dan aspirin.

     Komplikasi lanjut hepatitis yang cukup bermakna adalah berkembangnya karsinoma hepatoselular primer. Kendati jarang di Amerika Serikat, kanker hati primer cukup sering terjadi di negara-negara berkembang. Dua faktor penyebab utama yang terkait dalam patogensis adalah : infeksi HBV kronis dan sirosis terkait. Baru-baru ini, sirosis terkait HCV dan infeksi HCV kronis telah dikaitkan pula dengan kanker hati primer.

      Komplikasi hepatitis akut antara lain adalah timbulnya hepatitis kronik yang terjadi apabila individu terus memperhatikan gejala dan antigen virus menetap lebih dari 6 bulan. Dikatakan hepatitis kronik bila penyakit menetap, tidak menyembuh secara klinis atau laboratorium atau pada gambaran patalogi anatomi, selama 6 bulan. Ada dua bentuk hepatitis kronik, yaitu hepatitis kronik persisten dan hepatitis kronik aktif. Sangat penting untuk membedakan 2 bentuk tersebut sebab yang disebut pertama mempunyai prognosis yang baik dan akan sembuh sempurna. Diagnosis hanya dapat dipastikan dengan pemeriksaan biopsi dan gambaran PA (patologi anatomi). Hepatitis kronik aktif umumnya berakhir menjadi sirosis hepatis, sirosis adalah suatu kondisi di mana jaringan hati yang normal digantikan oleh jaringan parut (fibrosis) yang terbentuk melalui proses bertahap. Jaringan parut ini memengaruhi struktur normal dan regenerasi sel-sel hati. Sel-sel hati menjadi rusak dan mati sehingga hati secara bertahap kehilangan fungsinya. 

      Gambaran klinis hepatitis aktif kronik atau fulminan mungkin mencakup gambaran kegagalan hati dengan kematian timbul dalam 1 minggu sampai beberapa tahun kemudian. Komplikasi akut dapat berupa kern ikterik pada bayi dan anak, coma hepatikum. Sedangkan komplikasi yang menahun berupa sirosis hepatis, hepatoma, hematemesis-melena. Hepatitis A dapat sembuh sempurna tanpa komplikasi. Hepatitis B sering menjadi kronis, selain itu juga dapat terjadi gagal hati, sirosis dan kaganasan. Pada hepatitis non A non B dapat menyebabkan pembentukan hiperplasi noduler dan jaringan parut sehingga menimbulkan penyakit hati kronis. Karsinoma hati primer dapat menjadi salah satu komplikasi hepatitis B, tetapi penyakit ini sebenarnya merupakan hasil bersama antara faktor genetik, makanan, hormon, toksin jamur, zat karsinogen, faktor lingkungan.

      Beberapa penderita hepatitis A mengalami hepatitis berulang beberapa bulan setelah sembuh dari hepatitis sebelumnya. Kejadian berulang ini ditandai dengan timbulnya kembali gejala, peningkatan enzim-enzim hati, badan menjadi kuning, terdapatnya virus hepatitis A didalam feses. Variasi lain yang jarang dialami adalah hambatan aliran dari cairan emepdu, ditandai dengan badan bertambah kuning (kuning pekat) disertai kulit menjadi gatal. Hepatitis A merupakan penyakit yang akan sembuh sendiri dan jarang menjadi kronis. Pada masa awal infeksi virus hepatitis B, akan didapatkan tanda-tanda peradangan biasa seperti nyeri sendi, gatal-gatal, pembengkakan pembuluh darah, dan terkadang dapat terjadi bak berdarah dan bak mengeluarkan protein (5 – 10%). Gejala ini timbul sebelum timbul keluhan badan menjadi kuning. Gejala-gejala ini sering membuat salah diagnosa menjadi penyakit rematoid. Komplikasi yang paling ditakutkan adalah fulminant hepatitis (kerusakan hati yang hebat), kondisi ini jarang, tetapi paling sering ditemukan pada penderita dengan hepatitis B, D dan E. Hepatitis B paling sering mengalami komplikasi ini karena sifatnya yang sering menjadi kronis dan diperberat dengan infeksi hepatitis D. Gejala yang timbul berupa gangguan kesadaran hingga koma. Hati menjadi kecil dan terjadi kegagalan fungsi pembekuan darah. Gejala lain yang timbul berupa bingung, disorientasi, kontak tidak adekuat, perut menjadi kembung karena volume air yang besar didalam rongga perut (asites) dan pembengkakan anggota gerak. Didapatkan peningkatan bilirubin yang tinggi, dan kegagalan sistem pembekuan darah akan menyebabkan perdarahan dari saluran cerna yang ditandai oleh bab berwarna hitam atau darah dan muntah berwarna hitam. Gejala yang lebih berat adalah penekanan batang otak akibat pembengkakan otak, gagal nafas, gagal fungsi jantung, gagal ginjal dan berakhir pada kematian. Angka kematian hepatitis fulminan mencapai 80%, sehingga salah satu terapi adalah transplantasi hati.

PENATALAKSANAAN

Tidak ada terapi spesifik yang baku untuk hepatitis akut, pada prinsipnya tata laksana suportif dengan asupan kalori yang cukup. Pemantauan ditujukan pada hepatitis yang dapat melanjut menjadi kronis yaitu hepatitis B dan C untuk memastikan tidak terjadi kronisitas. Pada periode akut dan keadaan lemah diharuskan cukup istirahat. Jika pasien mual, tidak nafsu makan atau muntah-muntah, dapat dipertimbangkan diberikan pemenuhan nutrisi melalui infus.

PENCEGAHAN

Beberapa langkah pencegahan hepatitis akut viral:

1. Mengubah perilaku kearah pola hidup sehat

2. Menerapkan prosedur penanganan pelayanan kesehatan yang baik untuk mencegah tertular hepatitis B. Orang yang pernah menderita hepatitis tidak boleh lagi menjadi donor darah. Pemilihan donor yang tepat dapat menurunkan insidens hepatitis yang berhubungan dengan transfusi.

3. Imunisasi untuk perlindungan, ada 2 macam :

• Imunisasi pasif dengan menggunakan immunoglobulin khusus hepatitis B (HBIG)
• Imunisasi aktif dengan memberikan vaksin hepatitis B

     Pengobatan lebih ditekankan pada pencegahan melalui imunisasi karena keterbatasan pengobatan hepatitis virus. Kini tersedia imunisasi pasif dan aktif untuk HAV dan HBV. CDC (2000) telah menerbitkan rekomendasi untuk praktik pemberian imunisasi sebelum dan sesudah pajanan virus.

     Pada bulan Februari 1995, vaksin pertama untuk HAV disetujui untuk dilisensikan oleh FDA, (Food and Drug Administration) Amerika Serikat. Vaksin diberikan dengan rekomendasi untuk jadwal pemberian dua dosis bagi orang dewasa berumur 18 tahun dan yang lebih tua, dan dosis kedua diberikan 6 hingga 12 bulan setelah dosis pertama. Anak berusia lebih dari 2 tahun dan remaja diberi tiga dosis; dosi kedua diberikan satu bulan setelah dosis pertama; dosis ketiga diberikan 6 hingga 12 bulan berikutnya. Anak berusia kurang dari 2 tahun tidak divaksinasi. Cara pemberian adalah suntikan intramuscular (IM) dalam otot deltoideus.

    Imunoglobulin (IG) – dahulu disebut globulin serum imun, diberikan sebagai perlindungan sebelum atau sesudah terpajan HAV. Semua sediaan IG mengadung anti-HAV. Profilaksis sebelum pajanan dianjurkan untuk wisatawan manca negara yang akan berkunjung ke negara-negara endemis-HAV. Bila kunjungan berlangsung kurang dari 3 bulan, maka diberikan dosis tunggal IG (0,2 ml/kgbb) secara IM; bila kunjungan diperkirakan lebih lama, diberikan 0,06 ml/kgbb setiap 4 hingga 6 bulan.

    Pemberian IG pasca pajanan bersifat efektif dalam mencegah atau mengurangi keparahan infeksi HAV. Dosis 0,02 ml/kg diberikan sesegera mungkin atau dalam waktu 2 minggu setelah pajanan. Inokulasi dengan IG diindikasikan bagi anggota keluarga yang tinggal serumah, staf pusat pentipan anak, pekerja dip anti asuhan, dan wisatawan ke negara berkembang dan tropis.

      Kini tersedia immunoglobulin HBV titer tinggi (HBIG) dan vaksin untuk mencegah dan mengobati HBV. Pemberian profilaksis sebelum pajanan dianjurkan bagi individu yang berisiko menderita HBV, yang meliputi:

1. Pekerja pelayanan kesehatan
2. Klien dan staf lembaga cacat mental
3. Pasien hemodialisis
4. Pria dan wanita yang aktif secara seksual di luar pasangan resmi
5. Pemakai obat intravena
6. Penerima produk darah secara kronis
7. Kontak serumah atau berhubungan seksual dengan penderita karier HBsAg.
8. Wisatawan mancanegara ke daerah endemis HBV.
9. Pengungsi dari daerah endemis HBV.

     Vaksin HBV asli di tahun 1982 yang berasal dari karier HBV, kini telah digantikan dengan vaksin mutakhir hasil rekayasa genetika dari DNA rekombinan. Vaksin ini mengandung partikel-partikel HBsAg yang tidak menular. Tiga suntikan secara serial akan menghasilkan antibodi terhadap HBsAg pada 95% kasus yang telah divaksinasi , namun tidak berefek pada individu karier.

     HBIG (Hepatitis B immunoglobulin) merupakan obat terpilh untuk profilaksis pascapajanan jangka pendek. Pemberian vaksin HBV dapat dilakukan bersamaan untuk mendapatkan imunitas jangka panjang, bergantung pada situasi pajanan. CDC merekomendasikan pemberian HBIG dan HBV dalam 12 jam setelah lahir pada bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Lebih jauh, mereka menganjurkan uji rutin HBsAg pranatal pada semua wanita hamil di masa yang akan datang, karena kehamilan akan menyebabkan penyakit berat pada ibu dan infeksi kronis pada neonates. Bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif dan HBeAg positif berisiko sebesar 70 hingga 90% untuk terinfeksi HBV; 80 hingga 90% bayi yang terinfeksi akan menjadi karier HBV kronis dan lebih dari 25% dari penderita karier ini akan meninggal akibat karsinoma hepatoselular primer dan sirosis hati.

      HBIG (0,06 ml/kgbb) adalah pengobatan terpilih untuk mencegah infeksi HBV setelah suntikan perkutan (jarum suntik) atau mukosa terpajan darah HBsAg positif. Vaksin HBV harus segera diberikan dalam waktu 7 hingga 14 hari bila individu yang terpajan belum divaksinasi. Individu terpajan yang telah divaksinasi harus menjalani pengukuran kadar antibodi anti-HBs, kemudian tidak membutuhkan pengobatan. Bila kadar antibodi anti-HBs tidak mencukupi, maka perlu diberikan dosis booster vaksin.

      Petugas yang terlibat dalam kontak risiko tinggi (misal pada hemodialisis, transfusi tukar, dan terapi parenteral) perlu sangat berhati-hati dalam menangani peralatan dan menghindari tusukan jarum.

     Tindakan adalam masyarakat yang penting untuk mencegah hepatitis mencakup penyediaan makanan dan air bersih yang aman, serta sistem pembuangan sampah yang efektif. Penting untuk memperhatikan hygiene umum, mencuci tangan, serta membuang urine dan feses pasien terinfeksi secara aman. Pemakaian kateter, jarum suntik, dan spuit sekali pakai, akan menghilangkan sumber infeksi yang penting. Semua donor darah perlu disaring terhadap HAV, HBV, dan  HCV sebelum diterima menjadi panel donor.

Pencegahan Hepatitis A

     Pemberian immunoglobulin atau virus yang dilemahkan dapat mencegah terjadinya infeksi virus ini. Pemberian dapat diberikan efektif dari sejak pasien terpapar virus sampai 2 minggu setelahnya. Pemberian vaksin ini dianjurkan pada anak dengan resiko tinggi. Profilaksis ini tidak diperlukan pada penderita dewasa yang sering kontak (kantor, pabrik, sekolah dan rumah sakit) yang biasanya sudah memiliki imunitas. Pemberian ini dapat diberikan pula pada tentara, petugas kesehatan, pemelihara primata, pekerja laboratorium, dan mereka yang akan berpergian ke daerah yang sedang mengalami endemi hepatitis ini.

Menurut WHO, ada beberapa cara untuk mencegah penularan hepatitis A, antara lain :

• Hampir semua infeksi HAV menyebar dengan rute fekal-oral, maka pencegahan dapat dilakukan dengan hygiene perorangan yang baik, standar kualitas tinggi untuk persediaan air publik dan pembuangan limbah saniter, serta sanitasi lingkungan yang baik.
• Dalam rumah tangga, kebersihan pribadi yang baik, termasuk tangan sering dan mencuci setelah buang air besar dan sebelum menyiapkan makanan, merupakan tindakan penting untuk mengurangi risiko penularan dari individu yang terinfeksi sebelum dan sesudah penyakit klinis mereka menjadi apparent.

Dalam bukunya, Wilson menambahkan pencegahan untuk hepatitis A, yaitu dengan cara pemberian vaksin atau imunisasi. Ada dua jenis vaksin, yaitu:

1. Imunisasi (imunoprofilaksis) pasif

      Pasif (yaitu, antibodi) profilaksis untuk hepatitis A telah tersedia selama bertahun-tahun. Serum imun globulin (ISG), dibuat dari plasma populasi umum, memberi 80-90% perlindungan jika diberikan sebelum atau selama periode inkubasi penyakit. Dalam beberapa kasus, infeksi terjadi, namun tidak muncul gejala klinis dari hepatitis A. 

      Saat ini, ISG harus diberikan pada orang yang intensif  kontak pasien hepatitis A dan orang yang diketahui telah makan makanan mentah yang diolah atau ditangani oleh individu yang terinfeksi. Begitu muncul gejala klinis, tuan rumah sudah memproduksi antibodi. Orang dari daerah endemisitas rendah yang melakukan perjalanan ke daerah-daerah dengan tingkat infeksi yang tinggi dapat menerima ISG sebelum keberangkatan dan pada interval 3-4 bulan asalkan potensial paparan berat terus berlanjut, tetapi imunisasi aktif adalah lebih baik.

       Serum imunoglobulin dapat diberikan sebelum terpapar (seperti berjalan ke daerah endemik) atau setelah terpapar. Dosis yang direkomendasikan adalah 0,02 ml/kgBB, diberikan secepatnya tetapi tidak lebih dari 2 minggu setelah terpapar.

2. Imunisasi aktif

Untuk hepatitis A, vaksin dilemahkan hidup telah dievaluasi tetapi telah menunjukkan imunogenisitas dan belum efektif bila diberikan secara oral. Penggunaan vaksin ini lebih baik daripada pasif profilaksis khusus bagi mereka yang berkepanjangan atau berulang terpapar hepatitis A.

Imunoprofilaksis aktif diberikan dalam dua kali penyuntikan dengan jarak berkisar antara 6-12 bulan. Dengan dua kali penyuntikan tersebut diharapkan anak yang divaksinasi memiliki kekebalan sampai 99%. Vaksin yang digunakan aman, jarang menimbulkan komplikasi serius. Efek samping yang cukup sering dilaporkan adalah nyeri dan bengkak pada tempat penyuntikan. Usia minimal untuk disuntik vaksin adalah 2 tahun. Pada keadaan tertentu seperti terjadinya wabah, dapat dilakukan vaksin kombinasi antara pasif dan aktif.

Pemberian serum imunoglobulin 0,05 ml/kgbb dapat mencegah penularan HVA. Pada kontak yang sangat erat dengan penderita HVA, sesudah pemberian serum Ig masih dapat terjadi infeksi subklinis yang diikuti dengan kekebalan. Pencegahan pada HVB adalah mencegah penularan secara parenteral seperti pemeriksaan HBsAg sebelum transfusi, juga dilakukan sterilisasi alat yang dipakai untuk tindakan parenteral. Cara lain yaitu dengan imunisasi yang hanya berhasil bila dilakukan sebelum atau segera setelah virus masuk ke tubuh. Imunisasi pasif dengan suntikan Anti HBs dapat memberikan perlindungan beberapa minggu setelah disuntikkan.

Imunisasi aktif dengan vaksinasi HBIg (HB Imunoglobulin) dapat mencegah infeksi segera setelah disuntikkan dan akan efektif setelah timbul anti HBs dari dalam tubuh sendiri sebagai respon vaksinasi. Dengan dosis HBIg 0,05-0,07 mg/kgbb, diulang dengan dosis yang sama 1 bulan kemudian. Sebelum pemberian vaksin pasien harus memeriksakan HBsAg dan Anti HBs, bila positif vaksin tidak diberikan.

Pencegahan Hepatitis B

     Pengendalian infeksi hepatitis B lebih mengutamakan pada skrining darah donor dan wanita hamil, penggunaan jarum steril dan peralatan bedah, menghindari hubungan seksual dengan penderita karier hepatitits B dan tentu saja vaksinasi untuk semua bayi yang lahir dan remaja yg cenderung termasuk kedalam resiko tinggi. Sedangkan pemberian hepatitis B imunoglobulin diindikasikan hanya untuk spesifik setelah terekspose hepatitis B dan mampu memberikan proteksi antara 3-6 bulan.

     Vaksinasi sedini mungkin adalah upaya pencegahan yang paling tepat, khususnya di Indonesia karena prevalensinya cukup tinggi. Vaksinasi dapat melindungi sekitar 90-95% populasi dewasa muda. Vaksin hepatitis B aman diberikan pada bayi, anak-anak maupun orang dewasa. Untuk mencegah penularan secara vertikal, setiap ibu hamil dianjurkan periksa HBsAg, agar dokter dapat mengambil keputusan dalam penanganan ibu hamil selanjutnya, dan agar bayi yang baru lahir dari ibu pengidap segera diberi imunisasi hepatitis B.

     Pemberian dapat berupa immunoglobulin atau komponen virus. Profilaktik untuk preexposure hepatitis B diberikan pada tenaga kesehatan, pasien hemodialisis, petugas pengembangan orang-orang cacat, pengguna obat-obatan terlarang, pelaku seks bebas, penderita yang membutuhkan tranfusi berulang, ibu yang hamil. Pemberian vaksin dapat diberikan juga setelah terpapar dari hepatitis B tetapi pemberian berupa rekombinasi vaksin. Pemberian vaksin hepatitis B dapat mencegah infeksi hepatitis D, selain itu tidak ada sediaan vaksin untuk hepatitis D.

      Secara umum cara-cara yang dapat dilakukan untuk menghindari tertular hepatitis B adalah sebagai berikut :

1. Selalu menjaga kebersihan diri dan lingkungan
2. Hindari jajan makanan disembarang tempat atau "jajan" yang lain
3. Hindari penularan melalui makanan dan minuman yang terkontaminasi, jarum suntik, alat tato, akupuntur yang tidak steril
4. Gunakan jarum suntik sekali pakai (disposable)
5. Pemeriksaan darah donor terhadap virus hepatitis
6. Hindari seks yang beresiko
7. Lakukan vaksinasi sedini mungkin.(Zubair, 2010)

Beberapa cara pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah hepatitis B antara lain :

• Pemberian vaksinasi Hepatitis B adalah perlindungan terbaik. Pemberian vaksinasi secar rutin direkomendasikan untuk semua orang usia 0-18 tahun, bagi orang-orang dari segala usia yang berada dalam kelompok berisiko terinfeksi HBV, dan untuk orang yang menginginkan perlindungan dari hepatitis B.
• Setiap wanita hamil, dia harus dites untuk hepatitis B, bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi HBV harus diberikan HBIG (hepatitis B immune globulin) dan vaksin dalam waktu 12 jam lahir.
• Penggunaan kondom lateks dalam berhubungan seksual 
• Jangan berbagi peralatan  pribadi yang mungkin terkena darah penderita, seperti pisau cukur, sikat gigi, dan handuk.
• Pertimbangkan risiko jika anda akan membuat tato atau menindik tubuh. Anda mungkin terinfeksi jika alat atau pewarna tersebut terkontaminasi virus hepatitis B.
• Jangan mendonorkan darah, organ, atau jaringan jika anda positif memiliki HBV.
• Jangan menggunakan narkoba suntik.

Salah satu tujuan utama pencegahan HVB adalah memotong jalur transmisi pada usia dini karena hepatitis B kronik yang ditemukan pada masa dewasa, umumnya berawal dari infeksi dini masa bayi.

a. Upaya peventif dini

Titik berat upaya preventif adalah memotong rantai transmisi HVB pada usia dini. Upaya preventif umum terhadap transmisi vertikal

• Skrining ibu hamil. Pemeriksaan dilakukan pada awal dan pada trimester ketiga kehamilan, terutama pada ibu yang beresiko terinfeksi HVB
• Ibu ditangani secara multidisipliner yaitu oleh dokter ahli kandungan dan ahli penyakit dalam.
• Segera setelah bayi lahir diberikan imunisasi hepatitis B.
• Tidak ada indikasi kontra untuk menyusui.

b. Upaya preventif khusus

• Imunisasi aktif. Imunisasi HVB dengan vaksin yang mengandung HBsAg berdasarkan pada peran genom HBs dalam menimbulkan prespons imun protektif terhadap infeksi. Tujuan imunisasi aktif HVB adalah memotong jalur transmisi HVB melalui program imunisasi HVB terhadap bayi baru lahir dan kelompok resiko tinggi tertular HVB. Prioritas utama imunisasi aktif HVB adalah bayi baru lahir secara universal kepada semua bayi, segera setelah lahir, terintegrasi dengan program imunisasi lainnya.
• Imunisasi pasif. Imunisasi pasif HVB adalah pemberian hepatitis B immune globulin (HBIg) untuk proteksi cepat, jangka pendek. HBIg dibuat dari kumpulan plasma donor yang mengandung nati - HBs liter tinggi serta bebas HIV dan anti-HVC.HBIg terindikasi pada keadaan paparan akut HVB dan harus diberikan segera setelah seseorang terpajan HVB.

Pencegahan Hepatitis C

     Tidak ada vaksin yang efektif untuk mencegah terjadinya infeksi hepatitis C, sehingga pencegahannya adalah dengan menjaga keamanan darah pada proses donor dan tranfusi darah, dan perubahan pola gaya hidup.

     Strategi yang komprehensif untuk mencegah dan mengendalikan hepatitis C virus (HCV) infeksi dan penyakit terkait HCV :

• Pemeriksaan dan pengujian darah, plasma, organ, jaringan, dan air mani donor
• Sterilisasi yang memadai seperti pada bahan dapat digunakan kembali atau instrumen bedah gigi
• Pengurangan risiko dan layanan konseling
• Pengawasan terhadap jarum dan program pertukaran jarum suntik (WHO, 2010)

Upaya Preventif

Kebijakan preventif ini adalah mencegah transmisi HVC melalui upaya skrining kelompok resiko tinggi serta identifikasi kasus HVC pada individu dengan kondisi klinis tertentu.

• Upaya preventif umum. Mengingat belum tersedianya vaksin HVC sebagai bentuk preventif spesifik, maka upaya preventif dititik beratkan pada uji tapis (skrining) donor darah dan kelompok resiko tinggi tertular HVC yang sesuai dengan kelompok resiko tinggi tertular HVB.
• Upaya preventif khusus. Pemeriksaan anti-HVC. Selama vaksin HVC belum tersedia, upaya preventif difokuskan pada identifikasi kasus pengidap HVC. Hal ini terbukti karena sebagian penderita HVC mengalami beberapa episode hepatitis akut, suatu keadaan yang meresahkan dipandang dari sisi pembuatan vaksin yang efektif. Selain itu, tingkat kronisitas HVC yang tinggi mencerminkan kemampuan virus untuk mempertahankan viremia melalui mekanisme pembentukan mutan yang berhasil lolos dari sistem imun pejamu. Tingginya laju mutasi virus juga merupakan faktor penyebab sulitnya pembuatan vaksin HVC.

Pencegahan terhadap infeksi hepatitis dengan Penularan Secara Enterik :

HAV

Pencegahan dengan imunoprofilaksis

1. Imunoprofilaksis sebelum paparan

a. Vaksin HAV yang dilemahkan

• Efektifitas tinggi (angka proteksi 94-100%)
• Sangat imunogenik (Hampir 100% pada subyek sehat)
• Antibody protektif terbentuk dalam 15 hari pada 85-95% subjek
• Aman, toleransi baik
• Efektifitas proteksi selama 20-50 tahun
• Efek samping utama adalah nyeri di tempat penyuntikan

b. Dosis dan jadwal vaksin HAV:

• >19 tahun. 2 dosis of HAVRIX® (1440 Unit Elisa) dengan interval 6-12 bulan
• Anak > 2 tahun. 3 dosis HAVRIX® (360 unit Elisa), 0, 1 dan 6-12 bulan atau 2 dosis (720 Unit Elisa), 0, 6-12 bulan

c. Indikasi vaksinasi:

• Pengunjung ke daerah resiko tinggi
• Individu dengan aktivitas seksual tinggi selain pasangan
• IVDU
• Anak dan dewasa muda pada daerah yang pernah mengalami kejadian luar biasa
• Anak pada daerah dimana angka kejadian HAV lebih tinggi dari angka nasional
• Pasien yang rentan dengan penyakit hati kronik
• Pekerja laboratorium yang menangani HAV
• Pramusaji
• Pekerjaan pada bagian pembuangan air

2. Imunoprofilaksis pasca paparan

• Keberhasilan vaksin HAV pada pasca paparan belum jelas
• Keberhasilan immunoglobulin sudah nyata akan tetapi tidak sempurna
• Dosis dan jadwal pemberian immunoglobulin : (i) Dosis 0,02ml/kg, suntikan pada daerah deltoid sesegera mungkin setelah paparan (ii) Toleransi baik, nyeri pada daerah suntikan (iii) Indikasi : kontak erat dan kontak dalam rumah tangga dengan infeksi HAV akut

HEV

Kemunculan IgG anti HEV pada kontak dengan pasien hepatitis E dapat bersifat proteksi, akan tetapi efektifitas dari immunoglobulin yang mengandung anti HEV masih belum jelas.

• Pengembangan immunoglobulin titer tinggi sedang dilakukan
• Vaksin HEV sedang dalam penelitian klinik pada daerah endemik.

Pencegahan pada infeksi yang ditularkan melalui darah:

HBV

Dasar utama imunoprofilaksis adalah pemberian vaksin hepatitis B sebelum paparan.

1. Imunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan

a. Vaksin rekombinan ragi:

• Mengandung HBsAg sebagai imunogen
• Sangat imunogenik, menginduksi konsentrasi proteksi anti HBsAg pada >95% pasien dewasa muda sehat setelah pemberian komplit 3 dosis.
• Efektifitas sebesar 85-95% dalam mencegah infeksi HBV.
• Efek samping utama: (i) Nyeri sementara pada tempat suntikan pada 10-25% (ii) Demam ringan dan singkat pada <3%
• Booster tidak direkomendasikan walaupun setelah 15 tahun imunisasi awal
• Booster hanya untuk individu dengan imunokompremais jika titer dibawah 10mU/ml
• Peran imunoterapi untuk pasien hepatitis B kronik sedang dalam penelitian

b. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV, pemberian IM (deltoid) dosis dewasa untuk dewasa, untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2 dosis dewasa), diulang pada 1 dan 6 bulan kemudian

c. Indikasi:

• Imunisasi universal untuk bayi baru lahir
• Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun (bila belum divaksinasi)
• Grup resiko tinggi: 1. Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B, 2. Pekerja kesehatan dan pekerja yang terpapar darah, 3. IVDU, 4. Homoseksual dan biseksual pria, 5. Individu dengan banyak pasangan seksual, 6. Resipien transfuse darah, 7. Pasien hemodialisis, 8. Sesama narapidana, 9. Individu dengan penyakit hati yang sudah ada ( misal hepatitis C kronik).

2. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan vaksin hepatitis B dan immunoglobulin hepatitis B (HBIG)

Indikasi:

a. Kontak seksual dengan individu yang terinfeksi hepatitis akut: 

• Dosis 0,04-0,07mL/kg HBIG sesegera mungkin stelah paparan
• Vaksin HBV pertama diberikan saat atau hari yang sama pada deltoid sisi lain
• Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian

b. Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HBsAg positif:

• Setengah mili liter HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir dibagian anterolateral otot paha atas
• Vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain, diulang pada 1 dan 6 bulan.
• Efektifitas perlindungan melampaui 95%

PENGOBATAN

      Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepatitis virus akut. Tirah baring selama fase akut penting dilakukan, dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umumnya merupakan makanan yang paling dapat dimakan oleh penderita. Pemberian makanan secara intravena mungkin perlu diberikan selama fase akut bila pasien terus-menerus muntah. Aktivitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejala mereda dan tes fungsi hati kembali normal.

      Pengobatan terpilih untuk hepatitis B kronis atau hepatitis C kronis simtomatik adalah terapi antivirus dengan interferon-α. Terapi antivirus untuk hepatitis D kronis membutuhkan pasien uji eksperimental lebih lanjut. Jenis hepatitis yang kronis memilik risiko tertinggi untuk berkembangnya sirosis. Kecepatan respons yang terjadi bervariasi dan lebih besar kemungkinan berhasil dengan durasi infeksi yang lebih pendek. Penderita imunosupresi dengan hepatitis B kronis serta anak-anak yang terinfeksi saat lahir tampaknya tidak berespons terhadap terapi interferon. Transplantasi hati merupakan terapi pilihan bagi penyakit stadium akhir, meskipun terhadap kemungkinan yang tinggi untuk terjadinya terinfeksi hati yang baru.

      Infeksi virus hepatitis A pada umumnya akan mengalami penyembuhan sendiri apabila tubuh cukup kuat. Sehingga pengobatan hanya untuk mengurangi keluhan yang ada, disertai pemberian asupan vitamin/suplemen dan istirahat yang cukup. Infeksi virus hepatitis B pada dewasa sehat mayoritas akan mengalami perbaikan. Tetapi apabila infeksi berlanjut dan menjadi kronis pemberian analog nukleosida (lamivudin) dapat memberikan hasil yang baik. Infeksi virus hepatitis C jarang mengalami penyembuhan spontan, sehingga diperlukan pemberian antivirus dengan alpha-interferon  monoterapi memberikan hasil yang baik hingga 70%. Perawatan di rumah sakit atau dengan isolasi diperlukan apabila penderita mengalami komplikasi dari hepatitis ini. Terapi hepatitis D yang telah diketahui memberikan efek yang menguntungkan pada infeksi HDV akut adalah pemberian α-interferon, tetapi sampai saat ini belum ada rekomendasi penggunaan α-interferon pada infeksi HDV kronis pada anak-anak. Terapi hepatitis E serupa dengan hepatitis A hanya istirahat dan suportif, tidak ada terapi spesifik.

Catatan medikamentosa:

• Kortikosteroid tidak diberikan bila untuk mempercepat penurunan bilirubin darah. Kortikosteroid dapat digunakan pada kolestasis yang berkepanjangan, dimana transaminase serum sudah kembali normal tetapi bilirubin masih tinggi. Pada keadaan ini dapat diberikan prednison 3x10 mg selama 7 hari kemudian dilakukan tapering off.
• Berikan obat-obat yang bersifat melindungi hati.
• Antibiotik tidak jelas manfaatnya untuk penyakit ini.
• Jangan diberikan antiemetik. Jika perlu sekali dapat diberikan golongan fenotiazin.
• Vitamin K diberikan pada kasus dengan kecendrungan perdarahan. Bila pasien dalam keadaan prekoma atau koma, penanganan seperti pada koma hepatik.

Beberapa obat yang dipakai:

1. Lamivudin

Lamivudin merupakan suatu analog nukleosid oral dengan antivirus yang kuat yang berfungsi sebagai pembentuk pregenom. Lamivudin menghambat produksi HBV baru dan mencegah terjadinya infeksi hepatosit sehat yang belum terinfeksi tetapi tidak mempengaruhi sel-sel yang telah terinfeksi. Kalau diberikan 100 mg setiap hari akan menurunkan konsentrasi DNA HBV sebesar 95%.

2. Interferon 

Interferon adalah suatu protein pemberi sinyal dari sel inang sebagai respons terhadap patogen seperti virus, bakteri, parasit, sel tumor dan lain-lain. Interferon membawa hasil yang optimal pada hepatitis dengan dosis 5 MU tiap 10 hari atau 10 MU subkutan tiga kali seminggu selama 16 minggu. Ada tiga mekanisme kerja interferon:

• Imunomodulator : menginduksi ekspresi protein HLA class I sehingga terjadi peningkatan pengenalan hepatosit terinfeksi oleh limfosit T, selain itu juga peningkatan aktivitas sel NK
• Antiviral : meningkatkan enzim intraselular yaitu 2,5 ologoadenilat sintase sehingga ribonuklease intraselular menjadi aktif dan mengakibatkan degradasi mRNA virus. Selain itu interferon juga mengganggu replikasi virus dengan menghalangi viral entry, proses pelepasan selaput pembungkus, translasi mRNA dan tahap akhir pembentukan genom virus
• Antifibrosis : menghambat pembentukan kerja peptida prokolagen tipe III yang berperan dalam proses fibrosis hati

3. Adefovir dipivoksil

Merupakan suatu nukleosid oral yang menghambat enzim reverse transcriptase. Mekanismenya hampir sama dengan lamivudin. Dosis yang dianjurkan adalah 10 mg tiap hari. Keuntungan dari penggunaan adefovir ini adalah jarangnya dijumpai kekebalan terhadap obat ini, namun hambatannya adalah harga yang mahal serta seringnya dijumpai toksisitas pada ginjal pada dosis 30 mg atau lebih.

Prinsip pengobatan

Pada infeksi hepatitis akut yang sembuh spontan

1. Rawat jalan, kecuali pasien dengan mual atau anoreksia berat yang akan menyebabkan dehidrasi

2. Mempertahankan asupan kalori dan cairan yang adekuat

• Makan pagi dengan porsi yang cukup besar merupakan makanan yang paling baik ditoleransi.
• Menghindari konsumsi alkohol selama fase akut

3. Aktivitas fisik yang berlebihan dan berkepanjangan harus dihindari

4. Pembatasan aktivitas sehari-hari tergantung dari derajat kelelahan dan malaise.

5. Tidak ada pengobatan spesifik untuk hepatitis A, E, D. pemberian interferon-alfa pada hepatitis C akut dapat menurunkan resiko kejadian infeksi kronik. Peran lamivudin adefovir pada hepatitis B akut masih belum jelas. Pemberian kortikosteroid tidak ditemukan manfaat terapeutik. 

6. Obat-obat yang tidak perlu harus dihentikan.

Pada Gagal Hati Akut

1. Perawatan di rumah sakit

• Segera setelah diagnosis ditegakkan
• Penanganan terbaik dapat dilakukan pada RS yang menyediakan program transplantasi hati

2. Belum ada terapi terbaik yang paling efektif

3. Tujuan

• Sementara menunggu perbaikan infeksi spontan dan perbaikan fungsi hati dilakukan monitoring kontinyu dan terapi suportif
• Pengenalan dini dan terapi terhadap komplikasi yang mengancam nyawa
• Mempertahankan fungsi vital
• Persiapan transplantasi bila tidak terdapat perbaikan

4. Angka survival mencapai 65-75% bila dilakukan transplantasi dini

Hepatitis kolestatis

1. Perjalanan penyakit dapat dipersingkat dengan pemberian jangka pendek prednisone atau asam ursodioksikolat. Hasil penelitian masih belum tersedia.
2. Pruritus dapat dikontrol dengan kolestriamin.

Hepatitis Relaps

Penanganan serupa dengan hepatitis yang sembuh spontan.

Pengobatan Hepatitis A

        Tidak ada terapi spesifik untuk infeksi virus hepatitis A akut. Terapi suportif mencakup hidrasi intravena sesuai yang dibutuhkan dan pemberian anti pruritus serta vitamin untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan melindungi hati. Tidak ada pengobatan khusus untuk penyakit hepatitis A, terapi yang dilakukan hanya untuk mengatasi gejala yang ditimbulkan. Contohnya, pemberian parasetamol untuk penurun panas. Terapi harus mendukung dan bertujuan untuk menjaga keseimbangan gizi yang cukup. Tidak ada bukti yang baik bahwa pembatasan lemak memiliki efek menguntungkan pada program penyakit. Telur, susu dan mentega benar-benar dapat membantu memberikan asupan kalori yang baik. Minuman mengandung alkohol tidak boleh dikonsumsi selama hepatitis akut karena efek hepatotoksik langsung dari alkohol (WHO, 2010).

      Istirahat dianjurkan selama pada tahap permulaan. Dimulainya aktifitas normal biasanya bertahap. Penderita dengan keadaan umum jelek seperti muntah-muntah, kejang disertai komplikasi yang berat didukung oleh hasil pemeriksaan bilirubin direk >10 gr/dl dan SGPT jauh di atas 10 kali normal dirawat di rumah sakit. Penurunan secara progresif serum transaminase dan bilirubin merupakan pedoman untuk meningkatkan aktifitas pasien.

     Tujuan utama pengobatan hepatitis A adalah memantau perjalanan penyakit dan mengantisipasi timbulnya komplikasi. Pemeriksaan kadar SGOT-SGPT /ALT-AST dan bilirubin terkonjugasi untuk memantau aktivitas penyakit dan kemungkinan timbulnya hepatitis fulminan. Pemeriksaan diulang pada minggu ke-2 untuk melihat proses penyembuhan dan kembali diulang pada bulan ketiga untuk kemungkinan prolong atau relapsing hepatitis.

       Pembatasan aktifitas fisik terutama yang bersifat kompetitif selama kadar SGOT-SGPT masih > 3 kali batas atas nilai normal.

      Rawat inap hanya untuk kondisi tertentu. Pertama, dehidrasi berat akibat gastro-enteritis hebat dengan kesulitan masukan pre-oral. Kedua, kadar SGOT-SGPT > 10 kali batas atas nilai normal untuk mengantisipasi kemungkinan nekrosis sel hati yang massif. Ketiga, perubahan perilaku atau penurunan kesadaran akibat ensefalopati hepatitis fulminan. Keempat pada prolong atau relapsing hepatitis, untuk elaborasi faktor penyertaan lainnya.

Pengobatan Hepatitis B

       Prinsip talaksana hepatitis B adalah suportif dan pemantauan perjalanan penyakit. Pada awal periode simtomatik, dianjurkan tirah baring. Rawat inap pada keadaan gastroenteritis dehidrasi, kesulitan masukan peroral, titer SGOT-SGPT > 10 kali nilai batas atas normal, atau bila terdapat kecurigaan terhadap hepatitis fulminan seperti koagulopati, ensefalopati.

       Terapi suportif seperti bedrest dan diet nutrisi sangat penting dilakukan terutama pada masa aktif penyakit. Pemberian kortikosteroid tidak dianjurkan. Tidak ada tindakan lain yang diperlukan untuk infeksi akut hepatitis B. Untuk penderita dengan penyakit yang progresif terdapat dua pilihan terapi. Yang pertama dengan α-interferon 5-6 juta unit/m2 luas permukaan tubuh disuntikkan subkutan 3x/minggu  selama 4-6 bulan, diharapkan mampu menghambat replikasi virus pada 30-40% penderita. Sedangkan obat yang kedua adalah Lamivudine, suatu antivirus yang diberikan secara oral dengan dosis 3 mg/kg/hr maksimal 100mg per hari selama 12 bulan. Pemberian obat lamivudine ini menunjukkan keberhasilan pada 25% penderita indeksi kronis hepatitis B.

       Menurut Wilson (2001), hepatitis B jenis kronis adalah penyakit yang bisa diobati. Interferon alfa, 5-10 juta U tiga kali seminggu selama 4-6 bulan, memberikan manfaat jangka panjang dalam minoritas (sampai dengan 33%) dari pasien dengan infeksi kronis hepatitis B. Pemberian Lamivudine (3TC) juga dapat diberikan. Lamivudine merupakan antivirus melalui efek penghambatan transkripsi selama siklus replikasi HBV. Pemberian lamivudine 100mg/hari selama 1 tahun dapat menekan HBV DNA.

      Tujuan pengobatan pada hepatitis B kronik karena infeksi VHB adalah menekan replikasi VHB sebelum terjadi kerusakan hati yang ireversibel. Saat ini, hanya interferon-alfa (IFN-α) dan nukleosida analog yang mempunyai bukti cukup banyak untuk keberhasilan terapi. Respon pengobatan ditandai dengan menetapnya perubahan dari HBeAg positif menjadi HBeAg negatif dengan atau tanpa adanya anti-HBe. Hal ini disertai dengan tidak terdeteksinya DNA-VHB (dengan metode non-amplifikasi) dan perbaikan penyakit hati (normalisasi nilai ALT dan perbaikan gambaran histopatologi apabila dilakukan biopsi hati). Umumnya pengobatan hepatitis B dibedakan antara pasien dengan HBeAg positif dengan pasien dengan HBeAg negatif karena berbeda dalam respon terhadap terapi dan manajemen pasien. Pengobatan antivirus hanya diindikasikan pada kasus-kasus dengan peningkatan ALT.

       Interferon mempunyai efek antivirus, antiproliferasi dan immunomodulator. Cara kerja interferon dalam pengobatan hepatitis belum diketahui dengan pasti. Pada pasien dengan HbeAg positif, pemberian IFN-α 3 juta unit, 3 kali seminggu selama 6-12 bulan dapat memberi keberhasilan terapi (hilangnya HBeAg yang menetap) pada 30 – 40 % pasien. Pasien dengan HBeAg negatif, respon terapi dengan melihat perubahan HBeAg tidak bisa digunakan. Untuk pasien dalam kelompok ini, respon terapi ditandai dengan tidak terdeteksinya DNA-VHB (dengan metode non-amplifikasi) dan normalisasi ALT yang menetap setelah terapi dihentikan. Respon menetap dapat dicapai pada 15 – 25% pasien. Penggunaan interferon juga dapat menghilangkan HBsAg pada 7.8% pada pasien dengan HBeAg positif dan 2 – 8% pada pasien dengan HBeAg negatif. Hilangnya HBsAg tidak tercapai pada penggunaan lamivudin. Penggunaan pegylated-interferon alfa 2a selama 48 minggu pada pasien hepatitis B kronik dengan HBe-Ag negatif setelah 24 minggu follow-up 59 % pasien menunjukkan transaminase normal dan 43 % dengan DNA VHB yang rendah (< 20.000 copy/mL) dibandingkan dengan pasien yang mendapatkan lamivudine saja (44 % dengan transaminase normal dan 29 % dengan DNA VHB rendah).

       Lamivudin lebih kurang menimbulkan efek samping dibandingkan dengan inteferon dan dapat digunakan per oral sehingga lebih praktis untuk pasien. Lamivudin digunakan dengan dosis 100 mg per hari, minimal selama 1 tahun. Kebehasilan terapi dengan menghilangnya HbeAg dicapai 16-18% pasien. Angka keberhasilan terapi dapat lebih besar bila jangka waktu pengobatan ditambahkan namun bersamaan dengan itu, timbulnya VHB mutan juga menjadi lebih besar yang dapat menghambat keberhasilan terapi. Studi jangka panjang penggunaan lamivudin menunjukkan obat ini dapat menurunkan angka kejadian komplikasi akibat hepatitis kronik berat atau sirosis. Studi semacam ini belum ada pada interferon walaupun angka keberhasilan serokonversi lebih besar dari pada lamivudin. Nukleosida analog lain seperti adefovir memberikan angka keberhasil terapi yang lebih kurang sama dengan lamivudin tetapi kurang menimbulkan mutan sehingga dapat digunakan apabila ditakutkan akan timbulnya virus mutan atau apabila pada penggunaan lamivudin sudah timbul virus mutan. Entecavir memberikan angka keberhasilan serokonversi yang hampir sama dengan lamivudin.

Pilihan pengobatan oral :

1. Pemberian obat Lamivudine dari kelompok nukleosida analog, yang dikenal dengan nama 3TC. Obat ini digunakan bagi dewasa maupun anak-anak, Pemakaian obat ini cenderung meningkatkan enzyme hati (ALT) untuk itu penderita akan mendapat monitor bersinambungan dari dokter. 
2. Pemberian obat Adefovir dipivoxil (Hepsera). Pemberian secara oral akan lebih efektif, tetapi pemberian dengan dosis yang tinggi akan berpengaruh buruk terhadap fungsi ginjal.
3. Pemberian obat Baraclude (Entecavir). Obat ini diberikan pada penderita Hepatitis B kronik, efek samping dari pemakaian obat ini adalah sakit kepala, pusing, letih, mual dan terjadi peningkatan enzyme hati. Tingkat keoptimalan dan kestabilan pemberian obat ini belum dikatakan stabil.

Pengobatan dengan injeksi/suntikan:

Pemberian suntikan Microsphere yang mengandung partikel radioaktif pemancar sinar ß yang akan menghancurkan sel kanker hati tanpa merusak jaringan sehat di sekitarnya. Injeksi Alfa Interferon (dengan nama dagang INTRON A, INFERGEN, ROFERON) diberikan secara subkutan dengan skala pemberian 3 kali dalam seminggu selama 12-16 minggu atau lebih. Efek samping pemberian obat ini adalah depresi, terutama pada penderita yang memilki riwayat depresi sebelumnya. Efek lainnya adalah terasa sakit pada otot-otot, cepat letih dan sedikit menimbulkan demam yang hal ini dapat dihilangkan dengan pemberian antipiretik.

Pengobatan Hepatitis C

       Pengobatan hepatitis C khususnya kronik pada dasarnya adalah dengan menggunakan interferon dan ribavirin. Inteferon monoterapi saja tidak dianjurkan karena relatif rendahnya angka keberhasilan terapi. Keputusan pemberian interferon harus didasari dengan adanya peningkatan ALT dan RNA VHC yang positif dalam serum. Konsensus penanganan hepatitis C di Eropa dan Amerika menekankan untuk perlunya dilakukan biopsi hati karena ALT pada pasien hepatitis C kronik bisa sangat fluktuatif dan adanya fibrosis yang signifikan tidak bisa diketahui tanpa dilakukan biopsi. Fibrosis pada pasien hepatitis C kronik sangat menentukan terjadinya sirosis hati dan komplikasi penyakit hati lanjut.

      Interferon telah dibuktikan untuk dapat menormalkan tes hati, memperbaiki peradangan hati dan mengurangi replikasi virus pada hepatitis C kronis dan dianggap sebagai terapi baku untuk hepatitis C kronis. Saat ini, dianjurkan untuk pasien dengan hepatitis kronis kompensasi C (anti-HCV positif, HCV deteksi RNA, abnormal ALT tingkat atas sekurang-kurangnya 6 bulan, fibrosis ditunjukkan oleh biopsi hati). Interferon-alpha diberikan subkutan dengan dosis 3 juta unit 3 kali seminggu selama 24 bulan. Pasien dengan aktivitas ALT dikurangi atau tingkat HCV RNA dalam bulan pertama pengobatan lebih cenderung memiliki respon yang berkelanjutan. Sekitar 50% dari pasien merespon interferon dengan normalisasi ALT pada akhir terapi, tetapi setengahnya bisa kambuh dalam waktu 6 bulan (WHO, 2010).

       Terapi kombinasi dengan pegylated interferon dan ribavirin selama 24 atau 48 minggu seharusnya menjadi terapi pilihan bagi pasien yang kambuh setelah pengobatan interferon. Tingkat kekambuhan kurang dari 20% terjadi pada pasien kambuh diobati dengan terapi kombinasi selama setahun (WHO, 2010).

       Transplantasi adalah suatu pilihan bagi pasien dengan sirosis yang nyata secara klinis pada stadium akhir penyakit hati. Namun, setelah transplantasi, hati donor hampir selalu menjadi terinfeksi, dan risiko pengembangan menjadi sirosis muncul kembal (WHO, 2010).

       Pasien dengan hepatitis C kronis dan infeksi HIV bersamaan mungkin memiliki program akselerasi penyakit HCV. Oleh karena itu, meskipun tidak ada terapi HCV secara khusus disetujui untuk pasien koinfeksi dengan HIV, pasien tersebut harus dipertimbangkan untuk pengobatan. Pemberian kortikosteroid, ursodiol, thymosin, acyclovir, amantadine, dan rimantadine tidak efektif (WHO, 2010)

        Keberhasilan terapi dengan interferon akan lebih baik pada mereka yang terinfeksi VHC dengan genotip 2 dan 3 dibandingkan dengan genotip 1 dan 4. Lama terapi juga berpengaruh dimana pemberian inteferon dan ribavirin selama 48 minggu, akan menghasilkan angka keberhasilanterapi yang lebih baik dari pada 24 minggu. Fried MWet al, membandingkan pemberian interferon (IFN) alfa-2b dan ribavirin dengan pegylated interferon (peg-IFN) alfa-2a (40KD) dan pegylated interferon (peg-IFN) alfa-2b (40KD) plus ribavirin pada suatu multicentered clinical trial. Mereka mendapatkan keberhasilan terapi yang menetap (sustain response) pada 56 % pasien yang diberikan peg-IFN alfa2-b + ribavirin dibandingkan dengan 44 % pada pasien yang mendapat terapi standar IFN-alfa 2b + ribavirin dan 29 % pada pasien yang mendapat peg-IFN alfa 2a saja.

       Walaupun dalam konsensus beberapa asosiasi hepatologi dunia indikasi pengobatan untuk hepatitis C kronik adalah adanya peningkatan ALT namun disadari bahwa perubahan ALT pada keadaan ini bersifat fluktuatif sehingga pada beberapa kasus dapat ditemukan ALT yang normal pada saat pemeriksaan sedangkan diluar saat pemeriksaan mungkin terjadi peningkatan ALT yang tidak diketahui. Jacobson IM et al, mencoba memberikan inteferon alfa-2b konvensional dan ribavirin pada pasien hepatitis C dengan ALT normal namun terbukti hepatitis kronik pada biopsi hati. Mereka mendapatkan angka keberhasilan yang menetap (sustain response) hilangnya RNA VHC pada 32 % pasien. Tingkat keberhasilan ini lebih kurang sama dengan pasien hepatitis kronik C yang mendapat terapi inteferon atas dasar meningkatnya ALT.

PENATALAKSANAAN DIET

Diet Hati

      Diet golongan ini diberikan pada penderita hepatitis akut yang nafsu makannya cukup, menurut kondisi penyakit dan keluhan pasien , makanan diberikan dalam bentuk lunak/ biasa,

Tujuan Diet

      Memberikan makanan yang tepat dan secukupnya pada penderita penyakit hati dengan biaya murah, guna mempercepat perbaikan faal hati tanpa memberatkan pekerjaannya, dengan cara :

1. Meningkatkan regenerasi jaringan hati dan mencegah kerusakan lebih lanjut dan meningkatkan fungsi jaringan hati yang tersisa.
2. Mencegah katabolisme protein
3. Mencegah penurunan berat badan atau meningkatkan berat badan bila kurang.
4. Mencegah atau mengurangi asites, varises esovagus, dan hipertensi portal.
5. Mencegah koma hepatik.

Prinsip Diet

• Tinggi Energi
• Protein diberikan cukup
• Lemak diberikan cukup
• Karbohidrat diberikan cukup

Syarat Diet

Syarat-syarat diet hepatitis adalah :

1. Energi tinggi untuk mencegah pemecahan protein, yang diberikan bertahap sesuai dengan kemampuan pasien, yaitu 30-40 kkal/kg BB.
2. Protein cukup, yaitu 1,0-1,2 g/kg BB agar terjadi anabolisme Protein. Pada kasus Hepatitis Fluminan dengan nekrosis dan gejala ensefalopati yang disertai peningkatan amoniak dalam darah, pemberian protein harus dibatasi untuk mencegah koma, yaitu sebanyak 30-40 g/hari. Protein nabati memberikan keuntungan karena kandungan serat yang dapat mempercepat pengeluaran amoniak melalui feses. Namun, sering timbul keluhan berupa rasa kembung dan penuh. 
3. Lemak cukup, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total, dalam bentuk yang mudah dicerna atau dalam bentuk emulsi. Bila pasien mengalami steatorea, gunakan asam lemak dengan asam lemak rantai sedang Mediun Chain Triglyceridel (MCT). Jenis makanan ini tidak membutuhkan aktivitas lipase dan asam empedu dalam proses absorbsinya. Pemberian lemak sebanyak 45 gram dapat mempertahankan fungsi imun dan proses sintesis lemak.
4. Vitamin dan mineral diberikan sesuai dengan tingkat defisiensi. Bila perlu diberikan suplemen B kompleks, C, dan K serta mineral seng dan zat besi bila ada anemia.
5. Natrium diberikan rendah, tergantung tingkat edema dan asites. Bila pasien mendapat diuretika, garam natrium dapat diberikan lebih leluasa.
6. Cairan diberikan lebih dari biasa, kecuali bila ada kontraindikasi.
7. Bentuk makanan lunak bila ada keluhan mual dan muntah, atau makanan biasa sesuai dengan kemampuan saluran cerna. (Almatsier, 2007 )

Makanan yang boleh dan tidak boleh dimakan 

1. Makanan yang dianjurkan 

• Sumber hidrat arang seperti nasi, havermout, roti putih, umbi-umbian.
• Sumber protein antara lain telur, ikan, daging, ayam, tempe, tahu, kacang hijau, sayuran dan buah-buahan yang tidak menimbulkan gas.
• Makanan yang mengandung hidrat arang tinggi dan mudah dicerna seperti sari buah, selai, sirup, manisan, dan madu.

Menurut Encyclopedia of Natural Medicine:

• Suatu diet natural, yang rendah kandungan lemak tak jenuh baik natural maupun buatan.
• Karbohidrat sederhana (buah-buahan, jus buah, madu, dll)
• Oxidized fatty acids dan lemak hewani.
• Diet yang kaya serat sangat dianjurkan.

Jonathan Wright, M.D menyarankan:

• Diet rendah protein untuk meminimalkan tekanan pada liver.
• Pola makan dengan porsi kecil sepanjang hari.
• Menghindari makanan-makanan yang memberi tekanan seperti gula buatan, alkohol, dan kafein.
• Mengkonsumsi banyak air yang difilter.
• Minum jus lemon segar setiap pagi dan sore yang diikuti dengan jus sayuran adalah salah satu yang paling disarankan untuk liver.
• Lakukan ini secara konsisten selama dua sampai empat minggu dan kemudian setiap pagi beberapa kali dalam seminggu untuk beberapa bulan, kemudian setiap kali gejala timbul.
• Makan banyak sayuran setiap hari.
• Yang ideal adalah paling tidak satu salad dan satu porsi sayuran yang dikukus atau ditumis ringan setiap hari.
• Biji-bijian mudah dicerna, seperti padi-padian, gandum, dll sangat baik untuk pencernaan.

2. Makanan yang tidak dianjurkan

     Bahan makanan yang dibatasi untuk diet hati adalah dari sumber lemak, yaitu semua makanan dan daging yang mengandung lemak dan santan serta bahan makanan yang menimbulkan gas seperti ubi, kacang merah, kol, sawi, lobak, ketimun, durian dan nangka.

    Bahan makanan yang tidak dianjurkan untuk diet hati adalah makanan yang mengandung alkohol, teh atau kopi kental.

     Beberapa pantangan yang harus dihindari antara lain :

1. Semua makanan yang mengandung lemak tinggi seperti daging kambing dan babi, jerohan, otak, es krim, susu full cream, keju, mentega/ margarine, minyak serta makanan bersantan seperti gulai, kare, atau gudeg.
2. Makanan kaleng seperti sarden dan korned.
3. Kue atau camilan berlemak, seperti kue tart, gorengan, fast food.
4. Bahan makanan yang menimbulkan gas, seperti ubi, kacang merah, kool, sawi, lobak, mentimun, durian, nangka.
5. Bumbu yang merangsang, seperti cabe, bawang, merica, cuka, jahe.
6. Minuman yang mengandung alkohol dan soda.

Rekomendasi Umum Penatalaksanaan:

• Pasien dapat dirawat jalan selama terjamin hidrasi dan intake kalori yang cukup
• Tirah baring tidak lagi disarankan kecuali bila pasien mengalami kelelahan yang berat
• Tidak ada diet yag spesifik atau suplemen yang memberikan hasil efektif
• Protein dibatasi hanya pada pasien yang mengalami ensefalopati hepatik
• Selama fase rekonvalesen diet tinggi protein dibutuhkan untuk proses penyembuhan
• Alkohol harus dihindari dan pemakaian obat-obatan dibatasi
• Obat-obat yang dimetabolisme di hati harus dihindari akan tetapi bila sangat diperlukan dapat diberikan dengan penyesuaian dosis
• Pasien diperiksa tiap minggu selama fase awal penyakit dan terus evaluasi sampai sembuh
• Harus terus dimonitor terhadap kejadian ensefalopati seperti kesadaran somnolen, mengantuk dan asterisk
• Masa protombin serum merupakan petanda yang baik untuk menilai dekompensasi hati dan menentukan saat yang tepat untuk dikirim ke pusat transplantasi
• Memonitoring konsentrasi transaminase serum tidak membantu dalam hal menilai fungsi hati pada keadaan hepatitis fulminan karena konsentrasinya akan turun setelah ada kerusakan sel hati massif
• Anti mual muntah dapat membantu keluhan mual dan muntah
• Pasien yang menunjukan gejala hepatitis fluminal harus segera dikirim ke pusat transplantasi
• Transplantasi hati bisa merupakan prosedur penyelamtan hidup untuk pasien yang mengalami dekompensasi setelah serangan akut hepatitis
• Pasien dengan hepatitis akut tidak memerlukan perawatan isolasi
• Orang yang merawat pasien hepatitis virus akut A dan E harus selalu mencuci tangan dengan sabun dan air
• Orang yang kontak erat dengan pasien hepatitis B akut seharusnya menerima vaksin hepatitis B

PROGNOSIS

      HAV dan HEV hanya menyebabkan infeksi akut, sedangkan HBV, HCV dan HDV mungkin berlanjut menjadi infeksi kronis dengan inflamasi kronis, fibrosis, sirosis, dan hepatitis C kronik. Secara keseluruhan hampir seluruh pasien yang pada awalnya sehat dan terinfeksi hepatitis A akan mengalami penyembuhan secara penuh tanpa adanya efek samping. Hampir sama pada hepatitis B, 95 – 99% pasien akan mengalami penyembuhan secara penuh. Penderita dengan penyakit pemberat sebelumnya, usia lanjut lebih cenderung akan mengalami hepatitis yang berat. Gejala tambahan yang dapat timbul berupa cairan berlebih pada rongga perut (asites), bengkak anggota gerak, dan kerusakan otak, dan ini prognosis tidak akan terlalu baik. Beberapa petanda yang dapat menunjukkan adanya kerusakan hati yang berat adalalah rendahnya kadar serum albumin, hipoglikemia dan tingginya kadar bilirubin. Penderita-penderita ini memerlukan perawatan rumah sakit. Angka kematian hepatitis A dan B berkisar 0,1% tetapi meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Hepatitis C memiliki angka kematian yang lebih rendah lagi. Pada kasus infeksi yang luas hepatitis E (India) angka kematian hanya mencapai angka 1 – 2 % saja. Angka kematian tinggi pada penderita dengan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka 5%.

     Sebagian besar hepatitis virus akut sembuh sempurna, manifestasi klinik/perjalanan penyakit bervariasi tergantung umur, virus, gizi dan penyakit yang menyertai. Secara umum, hepatitis B lebih serius dibandingkan hepatitis A dan kadang berakibat fatal, terutama pada penderita usia lanjut. Perjalanan penyakit hepatitis C tidak dapat diduga; hepatitis C akut biasanya ringan, tetapi fungsi hati bisa membaik dan memburuk secara bergantian selama berbulan-bulan. Penderita hepatitis virus akut yang sampai fase penyembuhan biasanya mengalami perbaikan setelah 4-8 minggu, meskipun tidak mendapatkan pengobatan.

      Prognosis hepatitis A sangat baik, lebih dari 95% dari pasien dengan hepatitis A infeksi sembuh sendiri. Hanya 0,1% pasien berkembang menjadi nekrosis hepatik akut fatal (Wilson, 2001). Prognosis infeksi virus hepatitis A ini pada umumnya baik. Penderita dapat sembuh kembali dengan sempurna. Pada hepatitis A tidak ada penderita menjadi karier atau infeksi kronis. Komplikasi hepatitis A jarang terjadi, dan statistic yang menjadi hepatitis fulminan pada anak-anak kurang dari 14 tahun adalah 0,1%. Mortalitas keseluruhan HBV akut adalah 1%, namun 25-30% pasien karier kronik akan mengalami hepatitis kronik dengan nekroinflamsi, 25% dari pasien tersebut akan mengalami sirosis atau hepatoma. Median harapan hidup setelah onset sirosis dekompensata adalah kurang dari 5 tahun dan 1-3% berkembang menjadi hepatoma setiap tahun. Hepatitis C memiliki prognosis yang lebih buruk daripada, misalnya, hepatitis B, karena seperti proporsi tinggi dapat berkembangnya kasus sirosis sampai dengan ≤ 33% dari pasien yang terinfeksi (Wilson, 2001).

DAFTAR PUSTAKA / SUMBER REFERENSI

• Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Haemoniati ED. Hepatitis Akut. Dalam: Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia Jilid 1. Edisi ke-1. Jakarta: Pengurus Pusat Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2010: 98-100
• Juffrie M, Soenarto SSY, Oswari H, Arief S, Rosalina I, Mulyani NS. Hepatitis Virus. Dalam: Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi, edisi ke-1. Jakarta: Badan Penerbit IDAI, 2010: 285-286, 288, 291, 299, 311-313
• http://livertox.nih.gov/phenotypes_acutehepatitis.html 
• http://emedicine.medscape.com/article/775507-clinical#aw2aab6b3b3
• Kliegman, RM dan Marcdante, KJ. Infectious diseases. Dalam : Nelson Essentials of Pediatrics. Edisi ke-7. Philadelphia : Elsevier, 2011 : 372
• Dacne J, Kopelmen P. Buku saku keterampilan klinis.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2004.hal.116-131.
• Sheila S. Penyakit hati dan system saluran empedu. Jakarta: Widya Medica;1995. hal.321-7.
• Jawetz, Melnick, Adelberg. Mikrobiologi kedokteran. Edisi ke-20. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;1996.hal.451-3.
• Tafsiran hasil pemeriksaan laboratorium klinik. Jakarta: Karisma Publishing ;2008.hal.309-311.
• Davey P.At a Glance medicine.Jakarta: Penerbit Erlangga;2002.hal.234.
• Buku ajar Ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5.Jakarta:Interna Publishing ;2009.hal.645-51.
• Stephen H, Gillespie, Kathleen B, Bamford. At a glance mikrobiologi medis dan infeksi. Edisi ke-3. Jakarta: Penerbit Erlangga;2007.hal.77.
• Kee, Joyce L.Pedoman pemeriksaan laboratorium dan diagnostic. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2007.
• Elizabeth J. Corwin. Buku saku patofisiologi.Edisi ke-3.Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC;2009.
• Mandal, Wilkins, Dunbar,Mayon-White. Lecture Notes: Penyakit Infeksi. Edisi ke-6. Jakarta: Penerbit Erlangga;2006.
• Sudoyo, Aru W., dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV, Jilid 1. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 
• Santiyoso A. Hepatitis virus akut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009
• Soemohardjo S, Gunawan S. Hepatitis b kronik. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, SetiatiS, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid I. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing; 2009
• Boyer N, Marcellin P. Pathogenesis, diagnosis and management of hepatitis C. Journal of Hepatology; 2000;32:98-11212.
• Wedemeyer H, Manns MP. Epidemiology, pathogenesis and management of hepatitis D: update and challenges ahead.Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology; 2010 Jan; 7:31-40
• WHO. 2010. Hepatitis A, B, and C. http://www.who.org. Diakses pada tanggal 25 Maret 2018.
• Wilson, Walter R. And Merle A. Sande. 2001. Current Diagnosis & Tratment in Infectious Disease. The mcGraw-hill Companies, United States of America.
• Hermansyah, Hari. 2009. Saran – Saran Diet Hepatitis. Majalah GERAI Edisi September 2009 (Vol.6 No.2). 
• Nutrition Diagnosis. 2006. Program Studi Ilmu Gizi Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.
• Saputra, Heri. 2010. Asuhan Keperawatan Hepatitis B.  Diakses pada tanggal 20 Maret 2018 dari http://hesa-andessa.blogspot.com/2010/04/askep-hepatitis-b.html
• Zubair, Syidat. 2010. Hepatitis B (Penyakit Radang Hati tipe B). diakses pada tanggal 20 Maret 2018 dari http://medicblueprint..com/2010/05/hepatitis-b-penyakit-radang-hati-tipe-b.html.
• Sulaiman A, Budihusodo U, Noer HMS. Infeksi Hepatitis C virus pada donor darah dan penyakit had di Indonesia, Simposium Hepatitis C, Surabaya, Desember, 1990.
• Field HA, Maynard JE. Sērodiagnosis of acute viral hepatitis. AHO/83.16. 1983.
• Ali Sulaiman. Epidemiologi infeksi virus hepatitis B di Indonesia. Majalah Kedokteran Indonesia.1989; 39 (11) : 652-63.
• Soewignyo, Mulyanto. Epidemiologi Infeksi Hepatitis Virus B di Indonesia. Acta Medica Indon 1984; 15 : 215–28.
• A.Sanityoso. Hepatitis Virus Akut. Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi Keempat. Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 2007. 427-442.

Kata Kunci Pencarian : Ilmu Penyakit Dalam, Gastroenterologi, Hepatologi, Gastroenterohepatologi, Sp.Pd, Spesialis penyakit dalam konsultan, Kgeh, Sakit kuning, curcumin, turmeric, curcuma, kurkuma, Perut buncit, Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Tesis, Desertasi, Disertasi, Artikel Ilmiah, Karya Tulis ilmiah, Jurnal, Makalah, Skripsi, Referat, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based  Learning, askep, asuhan keperawatan, internship, UKDI, UKMPPD, SKP (Satuan Kredit Profesi)