Penyakit Crohn

Definisi

      Penyakit Crohn adalah suatu penyakit peradangan granulomatosa kronik yang etiologinya tidak diketahui yang mengenai saluran pencernaan, dapat mulai dari esophagus sampai anus, namun lebih sering mengenai ileum terminalis dengan pembentukan jaringan parut perut dan penebalan dinding usus; sering kali menyebabkan obstruksi usus dan fistula pembentukan abses serta sering kambuh setelah diberikan pengobatan. Penyakit ini juga mempengaruhi daerah tertentu dari usus, kadang terdapat daerah normal diantara daerah yang terkena. Pada sekitar 35% dari penderita Penyakit Crohn, hanya ileum yang terkena. Pada sekitar 20%, hanya usus besar yang terkena serta pada sekitar 45%, ileum maupun usus besar yang terkena.

          Keadaan ini menegaskan keterlibatan dari ileum terminalis, sehingga penyakit ini disebut “Enteritis Terminal atau Regional”.

Penyakit Crohn merupakan salah satu penyakit usus inflamatorik, yang dapat menyerang seluruh bagian saluran gastrointestinal, mulai dari mulut (berupa stomatitis) sampai lesi pada anus.

Etiologi
   Belum diketahui, namun diduga disebabkan oleh mikobakterium atipikal, measles, dan penyakit vaskular. Kebiasaan merokok meningkatkan risiko mendapat penyakit Crohn. Penyakit ini lebih sering ditemukan di negara maju. Penyakit Crohn paling sering terjadi pada orang dewasa usia 20 sampai 40 tahun dan mungkin dalam 1 keluarga. Penyebab pasti belum diketahui, namun beberapa ahli menduga disebabkan oleh gangguan pertahanan tubuh atau infeksi dengan virus RNA dan alergi. Selain itu juga diduga disebabkan oleh mikobakterium atipikal, measles, dan penyakit vaskular.

Patogenesis

           Ileum terminal terserang sekitar 80% kasus enteritis regional. Pada sekitar 35% kasus lesi terjadi pada kolon. Esofagus dan lambung lebih jarang terserang. Dalam beberapa hal terjadi lesi “melompat” yaitu bagian usus yang sakit dipisahkan oleh daerah-daerah usus normal sepanjang beberapa inci atau kaki.

         Lesi diduga berawal dari kelenjar limfa dekat usus halus yang akhirnya menyumbat aliran saluran limfa. Selubung submukosa usus, jelas menebal akibat hiperplasia jaringan limfoid dan limfedema. Dengan berlanjutnya proses patogenik, segmen usus yang terserang menebal sedemikian rupa sehingga kaku seperti selang kebun, lumen usus menyempit, sehingga hanya sedikit dilewati barium, menimbulkan “string sign” yang terlihat pada radiogram. Seluruh dinding usus terserang. Mukosa seringkali meradang dan bertukak disertai eksudat yang putih abu-abu.

Patofisiologi

         Penyakit Crohn pada prinsipnya adalah penyakit pada saluran cerna yang terjadi pada remaja atau dewasa muda dan dapat terjadi kapan saja sepanjang hidup. Meskipun dapat terjadi dimana saja di sepanjang saluran gastrointestinal tetapi area yang paling sering terkena adalah ileum distal dan kolon.

            Enteritis regional adalah inflamasi kronis dan subakut yang meluas ke seluruh lapisan dinding dan mukosa usus, ini disebut juga transmural. Pembentukan fistula dan fisura, serta abses terjadi sesuai luasnya inflamasi ke dalam peritoneum. Penyakit Crohn dapat menyebabkan lesi di kulit, tulang, otot rangka, jaringan sinovial dan lain-lain hal tersebut menjelaskan bahwa penyakit ini adalah penyakit sistemik. Komplikasinya diluar usus, termasuk spondilitis ankilosa, eritema nodosum, mioperikarditis, perikolangitis, kolangitis sklerosa, dan anemia hemolitik autoimun. Komplikasi-komplikasi ini timbul setelah terjadi peradangan usus dan cenderung menghilang dengan sembuhnya penyakit atau dilakukan reseksi dari usus yang terganggu.

         Lesi (ulkus) tidak mengalami kontak terus menerus antara satu dengan yang lain dan dipisahkan oleh jaringan normal. Granuloma terjadi pada setengah kasus. Pada kasus lanjut mukosa mempunyai penampilan “coblestone”. Keadaan tersebut mengakibatkan usus halus menebal dan menjadi fibrotik, serta lumen usus menyempit.

Epidemiologi

           Meskipun penyakit ini tersebar di seluruh dunia, terdapat perbedaan prevalensi yang bermakna dari Penyakit Crohn di berbagai bangsa, misalnya pada beberapa Negara angka kejadian berkisar 6 per 100.000 penduduk (seperti negara Amerika, Skotlandia, dan Skandinavia) dan peristiwa itu lebih rendah prevalensinya di negara Jepang dan Rusia. Sekarang ini, angka-angka yang ada pada negara-negara dengan resiko tinggi menunjukkan peningkatan yang menetap selama beberapa dekade terakhir yang mungkin akan mendatar. Kebanyakan dari peningkatan tersebut dihubungkan dengan frekuensi yang lebih tinggi dari biasanya pada kolon dibandingkan pada masa lalu.

   Banyak dijumpai hal-hal yang berhubungan dengan predisposisi genetic; 15-40% dari first degree relative, mempunyai penyakit peradangan usus.

Manifestasi Klinis

Penyakit Crohn merupakan kelainan yang terjadi dengan lambat, kronik yang mungkin baru muncul dengan cara yang sangat bervariasi. Pola penyakit terutama tergantung pada lokasi penyakit, berat dan ringannya serta ada atau tidaknya komplikasi yang menyertai.

Gejala-gejala

Gejala-gejala Penyakit Crohn dibagi menjadi 2 yaitu :

         1)      Gejala-gejala secara umum antara lain :

• Malaise atau letargi dan anoreksi
• Berat badan menurun
• Demam
• Terdapat fistel-fistel di ileum dan kolon atau vesika urinaria, atau antara usus dengan dinding perut. 
• Kadang-kadang juga terdapat perdarahan.

        2)      Gejala-gejala klinik yang dapat dibagi menjadi kelompok gejala sesuai dengan kelainan yang terjadi :

• Radang kronik dengan gejala :

Iletis atau ileocolitis berupa: demam ringan, malaise, berat badan menurun, diare berulang tetapi tidak berdarah, kejang dan nyeri perut, nyeri saat menekan daerah perut periumbilikus dan kuadran kanan bawah.

• Obstruksi usus dengan gejala :

Nyeri dan kejang perut, borborigmi yang keras.

1. Pembentukan fistula yang terjadi ke daerah intraabdominal dapat mengalami infeksi dan pembentukan abses disertai gejala antar lain : demam, menggigil, terasa massa abdomen yang lunak, diare, malnutrisi, dan berat badan turun.
2. Infeksi perianal akan menimbulkan gejala dan keluhan terkait dengan : fisur anus, abses perianal, dan fistula.
3. Manifestasi extra intestinal dapat berupa : aftosa mulut, meningkatnya pembentukan batu empedu dan batu ginjal.

Tanda-tanda

Pada kasus ringan mungkin tidak terdapat tanda klinik abnormal. Tanda positif meliputi :

1. Anemi
2. Pireksia
3. Malnutrisi atau retardasi pertumbuhan
4. Ulkus mulut linier atau aftosa
5. Nyeri tekan abdomen setempat atau difus
6. Teraba benjolan abdominal
7. Fistula/abses/fisura peri-anal
8. Manisfestasi ekstraintestinal, yang meliputi:

1. “Clubbing” fingers (jari tabuh)
2. Spondilitis ankilosis
3. Eritema nodosum
4. Pioderma gangrenosum
5. Uveitis
6. Penyakit hati kronik

Gambaran Laboratorium

A)      Pemeriksaan Radiologik

          1. Foto polos abdomen mungkin menunjukkan:

• Tanda obstruksi
• Dilatasi toksik
• Perforasi bebas dengan udara di bawah diafragma
• Lengkung usus berpindah akibat massa inflamasi atau abses

         2. Pemeriksaan barium

Penggunaan bubur barium sinar X dan studi sinar X lain mungkin digunakan untuk memeriksa perubahan usus besar. Pemeriksaan barium bagian atas maupun bawah tidak boleh dilakukan bila terdapat obstruksi akut dilatasi toksis atau perforasi bebas.

B)      Scanning Radionuklir

Technetium diethyl-enetriamine penta-acetic acid dan leukosit autolog yang diberi label indium telah digunakan untuk menentukan daerah-daerah inflamasi aktif pada Penyakit Crohn. Manfaat utama dari “scan” semacam itu adalah untuk menentukan daerah-daerah aktifitas penyakit, termasuk abses, yang tidak dapat ditunjukkan dengan metode stándar.

C)      Ultrasonografi dan “computerized axial tomography”

Tomografi merupakan pemeriksaan yang bermanfaat pada kasus-kasus dimana dicurigai terdapat abses.

Gejala utama penyakit Crohn adalah diare, nyeri abdomen, dan penurunan berat badan. Sering pula didapatkan malaise, kehilangan nafsu makan, mual, muntah, dan mungkin terdapat demam subfebris. Terjadi mendadak, dapat menyerupai obstruksi atau apendisitis. Sangat penting untuk membedakan penyakit Crohn dengan kolitis ulseratif

Tabel perbedaan antara kolitis ulseratif dan penyakit Crohn

Karakteristik	Penyakit Crohn	Kolitis Ulseratif
Hanya mengenai usus halus	30-35%	Tak pernah
Mengenai usus halus dan usus besar	50-60%	Hanya usus besar
Hanya mengenai usus besar	20%	Selalu
Komplikasi diluir usus	Ya	Ya
Presdiposisi keluarga	Ya	Ya
Distribusi umur, ras, seks	Seperti Kolitis Ulserativ	Seperti Penyakit Crohn
Penyebab	Tak diketahui	Tak diketahui
Sifat dan reaksi inflamasi
Ulseratif	Banyak, linier, penetrasi	Koalesen, tak teratur, jarang penetrasi.
Fibrosa transmural	++++	Jarang
Granuloma	+++	Jarang
Kanker sekunder	+	+++

Diagnosis

Diagnosa Penyakit Crohn dibagi menadi 2 kelompok yaitu :

1. Penyakit Crohn gastrointestinal bagian atas

Merupakan manifestasi penyakit crohn yang jarang, biasanya ditemukan dengan endoskopi pada waktu mencari ulkus peptikum atau keganasan.

2. Penyakit Crohn usus halus dan ileo-kolon

• Colitis Ulseratif: mungkin tidak dapat dibedakan dari Colitis Crohn dan bahkan estela pemeriksaan ekstensif 15% kasus tidak dapat diklasifikasikan dengan tepat.
• “Irritable bowel síndrome”: terutama bila nyeri fosa iliaca yang menonjol.
• Apendisitis akut: ileitis akut dari Penyakit Crohn tidak jarang dijumpai pada apendektomi.
• Ileo-kolitis infektif: termasuk Yersinia, Amuba, Campylobacter, Salmonella dan Shigella.
• Tuberculosis ileo-caecal: mungkin mirip dalam gambaran klinik dan radiologi dengan Penyakit Crohn.
• Divertikulitis: mungkin disebabkan oleh Penyakit Crohn kolon akut.
• Karsinoma sekum
• Tumor karsinoid ileum
• Vaskulitis usus halus dan usus besar.
• Obstruksi usus
• Amiloidosis
• Pada feces ditemukan darah

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan darah tepi, analisis dan kultur feses dapat ditemukan anemia (defesiensi besi, asam folat atau vitamin B₁₂), peningkatan jumlah leukosit, trombosit, dan LED yang tinggi. Dapat pula dilakukan sigmoidoskopi/kolonoskopi. Foto polos abdomen akan menentukan ada tidaknya obstruksi. Pemeriksaan barium enema dapat memperlihatkan gambaran khas berupa lesi dengan ulkus dalam, striktur, dan lesi terputus, namun pemeriksaan ini telah banyak ditinggalkan dengan adanya kolonoskopi yang lebih baik, juga dapat mendeteksi fistula. Dapat dilakukan tomografi komputer dan scanning radionukleotida.

Penatalaksanaan 1)      Medis-Konservatif

          A. Tindakan umum mencangkup:

• Penggantian cairan dan elektrolit
• Mengatasi kemungkinan defisiensi besi, folat atau vitamin B12
• Transfusi bila terdapat indikasi
• Suplementasi nutrisi; lebih disenangi melalui oral tetapi juga pemberian makanan nasogastrik atau nutrisi parenteral, bila terdapat indikasi.
• Opiat atau obat anti-motilitas mungkin menghilangkan gejala diare tetapi harus digunakan hanya sebagai tindakan sementara dan merupakan kontraindikasi bila terdapat dilatasi toksik

           
             B. Pengobatan Farmakologik:

• Kortikosteroid merupakan pengobatan pilihan untuk Penyakit Crohn simtomatik aktif yang terdapat pada sembarang tempat dari saluran cerna. Pada kebanyakan kasus oral prednisolon 45-60 mg/hari akan menyebabkan perbaikan gejala dalam 5-10 hari. Setelah terapi 2-3 minggu dosis berangsur-angsur dapat diturunkan sampai kira-kira 5 mg tiap minggu. Tiap relaps dari gejala harus dikembalikan lagi pada dosis yang lebih tinggi. Kortikosteroid intravena hanya perlu pada kasus sangat parah. Kortikosteroid harus dihindari bila terdapat komplikasi supuratif.
• Sulphalazine (3-6 g/hari) telah menunjukkan manfaat pada Penyakit Crohn, bukti menjadi lebih kuat pada kolon dibandingkan dengan usus halus. Kurang terdapat bukti adanya peranan mencegah relaps pada penyakit yang pasif. Preparat 5-aminosalicylic acid yang lebih baru sekarang sedang dievaluasi.
• Terapi Imunosupresif Non-Steroid; azathiaprine (2-4 mg/kg) dan 6-mercaptopurine (1,5 mg/kg) telah banyak dievaluasi pada Penyakit Crohn dengan hasil tidak dapat disimpulkan. Terdapat sedikit bukti yang menunjung peranannya pada penyakit aktif tetapi lebih digunakan sebagai obat pengganti steroid dalam penanganan jangka panjang dan juga untuk menurunkan frekuensi relaps. Kedua jenis obat ini menimbulkan depresi sumsum tulang yang tergantung pada dosis dan pemeriksaan hematologik perlu dilakukan.
• Antibiotik; banyak antibiotik yang telah dicoba pada Penyakit Crohn dengan bukti obyektif yang cukup untuk menunjang penggunaannya sebagai obat primer pada penyakit aktif bila tidak terapat komplikasi supuratif. Metronidazole (20mg/kg) telah dilaporkan cukup bermanfaat pada penyakit peri-anal.

Terapi Diet

Sejumlah peneliti telah memperluas penanganan diet dengan mencoba untuk mengenali makanan yang mencetuskan penyakit dan selanjutnya manghilangkannya dari diet. Beberapa konstituen diet yang harus dihindari karena mencetuskan serangan (seperti wheat, cereal yeast, dan produk peternakan) dan terdapat konstituen yang bersifat antioksidan yang dalam penelitian terbatas bermanfaat pada kasus Penyakit Crohn yaitu glutamin dan asam lemak rantai pendek.

Makanan yang dikonsumsi untuk diet pada penderita Penyakit Crohn sebaiknya lunak, tidak merangsang, tinggi serat dan rendah lemak. Tetapi bila ada steatorea atau striktur, diet harus rendah lemak dan rendah serat.

2)      Pembedahan

Indikasi untuk pembedahan meliputi:

1. Penyakit yang sukar dikontrol dimana terdapat gejala-gejala yang persisten dan kesehatan umum yang buruk untuk terapi jangka panjang.
2. Obstruksi intestinal rekuren biasanya terlihat pada penyakit ileum atau ileo-kolon. Hal ini mungkin ditangani dengan reseksi atau strikturoplasti.
3. Perforasi dan pembentukan abses hampir selalu akan memerlukan drainase bedah dan diversi proksimal. Penggunaan steroid yang tidak tepat pada kasus seperti itu mungkin menimbulkan akibat berbahaya denga penyebaran intra abdominal yang luas pada anak-anak.
4. Perforasi dan pembentukan fistula (termasuk entero-enterik, entero-vesikal, rekto-vaginal dan entero-kutan) merupakan indikasi relatif untuk terapi pembedahan. Tetapi banyak fistula internal mungkin tinggal tidak terobati kecuali terjadi pembentukan abses.
5. Dilatasi toksik dari kolon mempunyai resiko sangat tinggi sama seperti perforasi seperti yang dihadapi pada kolitis ulseratif. Kolektomi merupakan indikasi bila terdapat kegagalan respon terhadap penanganan medis dalam 24-28 jam.
6. Obstruksi ureter sekunder terhadap inflamasi peri-ureter akan memerlukan tindakan pembedahan.
7. Fistula peri-anal dan abses terbukti tidak aman untuk pembedahan, dengan bahaya sfingter dan gagal untuk menyembuhkan.

Kata Kunci Pencarian : Penyakit Crohn, Jurnal, Makalah, Referat, Karya Tulis Ilmiah, Artikel, Tesis, Desertasi, Skripsi, Gastroenterologi, SKP (Satuan Kredit Profesi), Kompetensi, pdf, word, .pdf, .doc, .docx, Ilmu Penyakit Dalam, Disertasi, Refrat, modul BBDM, Belajar Bertolak Dari Masalah, Problem Based Learning, askep (asuhan keperawatan)